人工肱骨頭假體置換與鎖定板治療復雜肱骨近端骨折的療效對比

胡茂華，汪海濱，史法見，鄭 勇，王 斌，丁志勇

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠端1～2cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭、大小結節、肱骨干近端等結構，多由間接暴力導致，預后往往不佳，容易殘留肩關節功能障礙[1]。對于Neer3、4部分肱骨近端骨折患者，臨床多采取手術治療。近年來，鎖定鋼板內固定技術逐步發展，在治療關節周圍骨折方面取得了不錯的療效；同時，人工關節置換技術的不斷成熟，人工肱骨頭假體置換也成為臨床上常見的治療方案之一[2]。對于這兩種手術方案的選擇，臨床上尚未達成共識，筆者回顧性分析32例復雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，比較人工肱骨頭假體置換與鎖定板治療復雜肱骨近端骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013—2016年南通大學附屬南京江北人民醫院創傷關節外科收治的32例復雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，其中采取人工肱骨頭假體置換治療16例(置換組)，采取鎖定鋼板內固定治療16例(內固定組)。置換組：男性6例，女性10例;年齡66～84歲，平均73.58歲；受傷至手術時間1～10d，平均5.50d；其中摔傷8例(50.00%)，道路交通傷5例(31.25%)，壓砸傷3例(18.75%)；含Neer 3部分骨折12例，Neer 4部分骨折4例。內固定組：男性7例，女性9例；年齡65～85歲，平均74.72歲：受傷至手術時間2～14d，平均5.70d；其中摔傷9例(56.25%)，道路交通傷4例(25.00%)，壓砸傷3例(18.75%)；含Neer 3部分骨折13例，Neer 4部分骨折3例。兩組患者在性別、年齡、病程、受傷史、疾病類型等一般資料對比差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2 診斷標準[3]

(1)外傷史；(2)臨床表現：患者肩部疼痛、腫脹，可聞及骨擦音，肩部活動受限；(3)Neer 3部分骨折：骨折移位>1cm或成角畸形>45°，單一骨干移位，合并一個結節骨折且移位>1cm；若在3部分基礎上合并2個結節的骨折，且移位>1cm則為Neer4部分骨折。

3 納入標準[4]

(1)年齡≥50歲；(2)符合上述診斷標準；(3)閉合性骨折；(4)患者骨折前肩關節功能正常；(5)采取Aequalis骨折型、Neer Ⅱ型人工肱骨頭假體置換治療或Numelock鎖定鋼板內固定治療(假體及內固定物購自蘇州蘇南捷邁得醫療器械有限公司)；(6)患者隨訪資料完整。

4 手術準備[5]

所有患者均行X線、CT檢查，明確肱骨近端骨折移位情況，完善血糖、心電圖、血壓等檢查，早期處理并發癥，控制感染，排除手術禁忌證。

5 手術方法[6]

人工股骨頭置換術適應證：(1)Neer 4部分骨折；(2)老年患者肱骨頭劈裂性骨折；(3)壓縮性骨折關節面壓縮超過40%；(4)Neer 3部分骨折合并脫位；(5)無法行內固定治療的解剖頸骨折。具體步驟：患者采取全麻，取“沙灘椅位”，患側肩部墊高，懸于床外以便術中操作；取肩關節前內側入路，逐層進入，充分暴露的肱骨頭及肱骨大小結節，確認周圍解剖結構；取出肱骨頭碎塊，盡可能留取肱骨大小結節碎骨片，恢復其解剖形態，測量周徑后，觀察肩胛盂關節面是否受損，選擇適合的人工肱骨頭假體，修整后插入，檢查肩關節活動度；手動擴髓后，清洗傷口，置入骨栓后骨水泥固定；維持肩關節水平方向及垂直方向的穩定，保證肩關節的正?；顒佣?，留置負壓引流管，逐層關閉切口；術后1～2d拔除引流管，術后1d可行肩關節擺動鍛煉，術后2周可去除三角巾，行肩關節上舉運動，術后4周可行主動功能鍛煉。

鎖定鋼板內固定術適應證：(1)一般情況良好，無嚴重骨質疏松癥；(2)Neer3部分及以下骨折，未合并骨折脫位；(3)壓縮性骨折關節面壓縮低40%。具體步驟：麻醉方法及術前準備同上，采取三角肌、胸大肌間溝入路，取患側肩部前內側切口，將三角肌及胸大肌間隙分隔，顯露三角肌內側緣頭靜脈，并保護；切斷部分三角肌，往外牽拉，暴露肱骨近端，清除血腫后進行大小結節的復位，確認復位效果后，采用克氏針固定骨折塊，根據傷口選擇合適長度的鎖定加壓鋼板，將其安置于肱二頭肌長頭肌腱外側；沖洗傷口，進行止血，留置負壓引流管，逐層關閉切口；術后處理同上。

6 觀察指標[7]

觀察并記錄兩組患者一般手術情況及臨床療效，一般手術情況包括手術時間(min)、術中出血量(mL)及一次性手術費用(元)，臨床療效通過Neer評分進行判定，分為優、良、可、差，計算優良率(%)，測定兩組患者術后4周時VAS評分及Constant-Murley評分。

7 評價標準[8]

(1)Neer評分：包括疼痛、運動限制、功能評分、解剖復位等項目，共100分，得分≥90分，為優；80～89為良；70～79為可；<70分為差。(2)VAS評分：在白紙上畫一條10cm直線，標刻0～10，0為無痛，10為極痛，讓患者根據自身痛覺在直線上做出標記，為其痛覺評分。(3)Constant-Murley評分：包括疼痛、肩關節活動范圍、日常活動及肌力4個方面，共100分，評分越高療效越好。

8 統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料比較采用χ2檢驗，計數資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者一般手術情況比較

兩組患者在手術時間、術中出血量及一次性手術費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者臨床療效比較

置換組Neer評分優良率為75.00%，內固定組Neer評分優良率為81.25%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者VAS評分和Constant-Murley評分比較

置換組VAS評分(2.14±0.52)分，內固定組VAS評分(2.37±0.61)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，t=1.15)。置換組Constant-Murley評分(65.28±13.04)分，內固定組Constant-Murley評分(61.44±11.62)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，t=0.88)。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者一般手術情況比較

表2 兩組患者臨床療效比較

a b c

圖1 患者男性，61歲，摔倒致左側肩部損傷，疼痛、活動受限5d。a.術前X線片；b.三維重建CT示患者術前Neer 4部分骨折伴有脫位；c.鎖定鋼板內固定術后X線片

a b c

圖2 患者女性，63歲，高處墜落致左側肩部損傷，疼痛、活動受限4d。a.術前Neer 4部分骨折伴有脫位；b.患者術前三維CT重建；c.人工肱骨頭假體置換術后X線片

討 論

隨著手術技術及生物材料的不斷發展，人工肱骨頭假體置換術日益成熟，成為治療復雜肱骨近端骨折的重要手術方法之一。該項技術多用于肩關節嚴重損傷的終末治療，涉及肱骨頭的切除，因此有著嚴格的手術適應證[9]：(1)Neer 4部分骨折；(2)老年患者肱骨頭劈裂性骨折；(3)壓縮性骨折關節面壓縮超過40%；(4)Neer 3部分骨折合并脫位；(5)無法行內固定治療的解剖頸骨折。對于擬行鎖定鋼板內固定治療的患者，若術中無法固定或術后松動明顯，可行人工肱骨頭假體置換術進行補救。研究表明[10]，置換術可以有效緩解患者的疼痛，但伴有較多的中遠期并發癥，如假體松動、下沉，異位骨化等。本次研究中，置換組出現1例患者Neer評分為差，主要原因是患者術后功能鍛煉配合度較低，導致肩關節功能恢復緩慢。為避免置換術后的中遠期并發癥，筆者有以下幾點體會：(1)盡早手術，應在骨折后2周內完成手術，避免形成陳舊性骨折；(2)選擇適當的人工肱骨頭假體高度有助于患者術后的恢復；(3)術后對患者肱骨大小結節的復位十分重要，不僅影響患者術后的恢復，更易導致假體位移增加，脫位率增高；(4)對有骨缺損的部位進行修補，尤其是大小結節；(5)注重術后功能鍛煉，提倡早期、適量、循序漸進。

鎖定鋼板內固定治療也是近期發展的一門技術，其原理是通過帶鎖螺釘與鋼板的穩定對骨折塊進行加壓，從而避免了鋼板的變形以及對骨面的壓迫，進而保護了骨折斷端的血運。Parmaksizoglu等[11]學者指出鎖定鋼板內固定治療復雜肱骨近端骨折手術效果良好，臨床實用價值較大。在臨床實際工作中，需要注意以下幾點[12]：(1)減少對軟組織的剝離，避免骨折周圍軟組織的干擾，以免影響血運；(2)放置鋼板的位置要合適，避免過高導致肩峰撞擊綜合征；(3)近端鎖定螺釘至少5枚以上才能達到骨折的牢靠固定，且包含1～2枚肱骨距螺釘。骨質疏松應多置入螺釘，合理鎖定，充分固定。

在本次研究中，置換組與內固定組在手術時間、術中出血量及一次性手術費用比較上無明顯差異，說明兩種手術方法在手術本身的損耗上差異不明顯；經過術后隨訪發現，兩組患者在中遠期臨床療效、疼痛評分及Constant-Murley評分比較上亦無明顯差異，均能達到較好的臨床療效。因此，在兩種術式的選擇上，更多依靠患者的個體差異。對于嚴重的粉碎性肱骨近端骨折患者而言，選擇鎖定鋼板內固定治療時存在固定困難、預后較差等缺點，容易破壞骨折周圍的血運，甚至造成肱骨頭壞死，因此人工肱骨頭假體置換術更加可??；對于骨質相對較好的年輕患者，應采取鎖定鋼板內固定治療，更容易滿足患者對肩關節活動度的需求。

綜上所述，人工肱骨頭假體置換與鎖定板治療復雜肱骨近端骨折的手術時間、術中出血量及手術花費無明顯差異，術后療效相近，因此兩種術式的選擇主要依賴于手術適應證。

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