老年患者半髖關節置換圍手術期隱性失血與功能鍛煉的相關性研究

張 勇，鮑 磊，孫小草，冷楠楠，吳偉華，顧潔瓊，陸 晶，陳建民，劉國印

隨著人口老齡化的進程，與老年相關的疾病日益成為嚴重的社會公共健康問題。其中，老年髖部骨折已經成為威脅老年人身體健康和影響生活質量的最為常見的一種嚴重創傷性疾病，短期和長期預后均不佳。研究發現老年髖部骨折1年內病死率可達33%，只有約50%能恢復獨立生活，且肢體功能水平也僅能恢復至傷前的25%，而手術治療者80%以上的患肢功能可恢復滿意[1-4]。為提高老年髖部骨折患者的生活質量和預后，手術治療成為大多數此類骨折的首選[5-6]。人工髖關節置換術是此類患者最有效的治療方法，能達到穩定關節結構、緩解疼痛、矯正畸形、重建髖關節活動功能、縮短臥床時間、改善生活質量的目的[6-9]。然而，手術的成功并不預示著治療的全部成功，關節置換術只是給患者創造了一個改善功能的基礎條件，關節功能的恢復才是評價手術治療效果的重要因素。精湛的手術技術只有結合完美的功能鍛煉，才能獲得最佳效果。因此，在手術成功的基礎上盡早進行有效正確的圍術期功能鍛煉對降低置換后并發癥、促進髖關節功能恢復顯得尤為重要。研究表明，早期、及時、正確的康復功能鍛煉對改善下肢血液循環及防止下肢深靜脈血栓的形成有幫助，同時還能縮短臥床時間、增強肌肉力量、改善骨代謝異常及廢用導致的骨質疏松和骨萎縮、減少并發癥發生、保持關節穩定并促進下肢功能恢復，從而使老年患者重新獲得生活自理。關于關節置換圍術期康復功能鍛煉與隱性失血之間的關系目前鮮有報道，本課題組綜合分析筆者醫院2010年1月—2015年8月131例因股骨頸骨折行半髖關節置換術的老年患者入院時和術后第5天的血液學指標及圍術期功能鍛煉方式，以明確早期功能鍛煉與關節置換圍手術期隱性失血的關系。

臨床資料

1 一般資料

納入131例獲得完整隨訪的股骨頸骨折行初次半髖關節置換的患者進行結果分析。其中男性52例，女性79例；年齡70～90歲，平均81.8歲。納入標準：(1)新鮮初次單側股骨頸骨折；(2)首次在硬膜外麻醉下行單側人工股骨頭置換術；(3)24h補液總量<2 000mL；(4)有體重、身高記錄。排除標準：(1)受傷至入院時間>24h患者；(2)合并嚴重肝腎疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障礙及其他血液系統疾病、慢性感染及嚴重心腦血管疾病；(3)合并其他部位骨折；(4)陳舊性骨折、再次骨折或病理性骨折；(5)術前輸血者；(6)資料收集不全患者。

2 評估內容

分別檢測所有患者入院時和術后第5天的血液學指標，根據這些指標計算隱性失血量。隱性失血量的計算[10-12]:隱性失血量=總失血量-顯性失血量；總失血量=失血總量理論值+輸血量(輸血量以輸入紅細胞1U相當于200mL全血計算)；顯性失血量=術中失血量+術后出血量。按照平均隱性失血量占總失血量比例將患者分為低隱性失血量組和高隱性失血量組。

應用Gross方程，根據紅細胞壓積(Hct)計算理論失血總量。理論失血總量= BV×(Hct術前-Hct術后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。其中BV:術前血容量(L)，H:身高(m)，W:體質量(kg)；男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

3 治療方法

3.1一般治療 所有患者入院后均給予患肢持續皮膚牽引，均由同一組醫師在硬膜外麻醉下選用后外側入路行單側初次人工股骨頭置換術。所有患者均接受相同的圍手術期治療方案，術中預防性應用二代頭孢抗生素，術后持續用24h。術后常規留置負壓引流管和導尿管，48h內拔出引流管和導尿管。自入院之日起至術前12h應用低分子肝素鈉皮下注射(5 000U/d)抗凝治療，術后12h繼續應用，持續至術后7～10d。術后均由同一組醫師指導進行主動和被動康復功能鍛煉。

3.2功能鍛煉 患者術后立即將患肢放在海綿墊內，抬高患肢，防止患肢內旋和足跟受壓，并在兩腿之間放置2個軟枕，使患肢保持15°外展中立位，足尖向上，囑患者平臥位時保持此姿勢。進行康復功能鍛煉時將引流管夾閉，以防引流液倒流而引起感染。所有患者術后均進行相同的被動鍛煉[腓腸肌被動擠壓運動聯合使用周期性充氣加壓裝置(IPC)、下肢關節持續被動活動鍛煉(CPM)和靜脈曲張襪]。

術后麻醉清醒-術后2d的康復功能鍛煉：(1)股四頭肌等長收縮運動(靜力收縮運動)；(2)踝泵運動；(3)踝關節旋轉運動；(4)臀肌收縮和外展練習。每個運動保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/組，3～5組/d。

術后3～5d的康復功能鍛煉：繼續加強前一階段的康復功能鍛煉，并增加一些鍛煉項目:(1)股四頭肌等張收縮運動(直腿抬高運動)；(2)屈髖屈膝運動；(3)健足、雙肘引體抬臀練習；(4)站立位抬腿運動；(5)站立位髖關節外展和后伸運動；以上項目每個運動保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/組，3～5組/d。(6)臥位-坐位-立位轉移訓練，坐位和立位30～50s/次，3～5次/組，3～5組/d；(7)短距離步行鍛煉，5～10min/次，5～10次/d。

3.3實驗分組 根據患者術后早期功能鍛煉的強度將患者分成兩組、少量功能鍛煉組：專業康復醫師指導下，患者不進行主動功能鍛煉或進行的主動功能鍛煉低于正常強度(每組康復運動所進行的強度和數量均未達標或進行正常強度的功能鍛煉運動項目<所有功能鍛煉項目的1/2)；正常功能鍛煉組：專業康復醫師指導下進行正常強度的主動功能鍛煉。

4 統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩者間的相關關系采用直線相關分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有患者總失血量平均為(964.05±284.92)mL，

占原血容量的23.23%；隱性失血總量平均為417.86mL，占總失血量的43.34%。不同功能鍛煉手術患者圍術期失血相關指標(總失血量及其占原血容量比例、顯性失血量、隱性失血量及其占總失血量比例、高隱性失血量發生率)，少量功能鍛煉組和正常功能鍛煉組患者的平均年齡差異均無統計學意義(P>0.05)；正常功能鍛煉組患者的總失血量及其占原血容量比例、隱性失血量及其占總失血量比例、高隱性失血發生率均明顯低于少量功能鍛煉組，差異有統計學意義(P<0.05)；正常功能鍛煉組患者的顯性失血量輕微低于少量功能鍛煉組，但差異無統計學意義(P>0.05)。根據平均隱性失血量占總失血量的比例將患者分為低隱性失血量組(<43.34%)和高隱性失血量組(≥43.34%)；有52例患者發生高隱性失血，其中少量功能鍛煉組33例，正常功能鍛煉組19例，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同功能鍛煉方式患者圍術期失血量的比較

討 論

臨床工作中經常發現髖部骨折患者入院時血紅蛋白水平并不能反映失血的真實狀態，一些患者術前和術后出現嚴重貧血，且貧血程度與關節置換術中失血量并不相符。針對此種現象，國內外學者開始觀察并認識到這可能與骨折本身及手術造成的隱性失血相關[10-11,13-14]。關節置換圍術期的隱性失血是髖部骨折術后常見的并發癥，也是一個重大隱患，臨床醫師一旦對其認識不足，很容易出現嚴重后果。當機體出現大量隱性失血時，即進入休克的微循環缺血低氧期，若不能及時糾正，會導致隱性失血進一步加重，從而導致血紅蛋白降低，機體免疫力和抵抗力下降，營養蛋白丟失，周圍組織腫脹，康復周期增加，住院時間延長，經濟負擔增加，貧血、壓瘡、墜積性肺炎、肺栓塞和下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率增加[11,13]。隨著人們對隱性失血認識的不斷深入，預防髖部骨折術后隱性失血成為臨床工作的重要組成部分。

雖已證實關節置換術后早期適當的康復訓練，可促進患肢血液循環、減少圍術期并發癥、恢復關節穩定性、防止關節脫位并降低假體松動率，但涉及此類患者在圍手術期間的功能鍛煉及其與隱性失血之間的關系國內外尚鮮見報道。本課題組研究了南京中醫藥大學附屬八一醫院老年髖部骨折患者圍手術期隱性失血的發生情況，對圍手術期間功能鍛煉與隱性失血之間的關系進行了研究。

本實驗根據功能鍛煉的強度將患者分為少量功能鍛煉組和正常功能鍛煉組，主要研究圍手術期隱性失血量、高隱性失血發生率與功能鍛煉之間的關系。研究發現：所有患者的總失血量平均為964.05mL，占原血容量的23.23%；隱性失血總量平均為417.86mL，占總失血量的43.34%，此結果與國內外相關研究結果相符[10-11,15]?？偸а考捌湔荚萘勘壤㈦[性失血量及其占總失血量比例、高隱性失血發生率均隨著功能鍛煉強度的增加而逐漸降低。此外，筆者還發現，功能鍛煉的增加還會導致圍手術期顯性失血量的增加。然而，統計學分析發現，少量功能鍛煉和正常功能鍛煉的顯性失血量比較差異無統計學意義。因此，綜合以上結果，筆者認為，關節置換術后早期正常強度的功能鍛煉能夠有效預防并減少圍手術期的總失血量和隱性失血量。

有關功能鍛煉導致關節置換術后圍手術期隱性失血量減少的確切機制，目前研究結果尚不十分明確。由于關節置換以老年患者居多，結合臨床病例分析，筆者認為其機制可能有以下幾點[13-18]：(1)老年患者毛細血管床調節能力差，傷后組織間液不能及時回流入血管補充循環量；而早期、及時、正確的康復功能鍛煉能夠增強肌肉力量,改善下肢血液循環,防止下肢深靜脈血栓的形成，進而促進組織間隙及積留在關節腔內的滲血和滲液回吸收，減少隱性失血。(2)老年患者血漿中凝血因子濃度高，凝血物質及凝血因子活性增高，纖溶系統活性減弱，血液處于高凝狀態，術中出血尚未徹底流出時便迅速凝固并積存于關節腔和組織間隙中；而適當的功能鍛煉能夠促進下肢血液循環，促進血腫吸收，進而減少隱性失血。(3)功能鍛煉能夠提高機體免疫力和抵抗力，加快血紅蛋白、營養蛋白的恢復，從而減少組織滲血，降低隱性失血。

考慮到老年患者圍術期康復功能鍛煉對骨科術后高隱性失血、功能恢復和并發癥的影響，圍手術期的康復功能鍛煉應引起骨科臨床醫生的足夠重視。筆者認為，對于老年股骨頸骨折患者，術中嚴格掌握無菌原則，實施血流動力學和血容量優化措施，減少術中出血，縮短手術時間。術后應該在專業康復醫師指導下，盡早行肌力訓練及關節活動度鍛煉，進行正常強度的主動康復功能鍛煉并聯合使用腓腸肌被動擠壓運動、靜脈曲張襪、IPC和CPM等被動功能鍛煉，原則為由易至難，由輕到重，由被動到主動，強度以患肢能接受為佳，循序漸進，持之以恒，切勿操之過急。如此這樣，不僅能有效減少圍手術期并發癥，使患者能夠更安全平穩地度過圍手術期，也為醫生對此類患者的干預措施及干預時機提供了有益的參考，從而盡可能地預防并減少關節置換圍手術期的高隱性失血并改善患者的關節功能狀態。

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