胸腔鏡輔助下形狀記憶肋骨環抱接骨板內固定治療多發性肋骨骨折的臨床研究

胡為才，邵換璋，張 全，徐 磊，魏 立，樊清波，代榮欽

多發性肋骨骨折(fracture of multiple ribs，FMR)是強大外力導致的胸部創傷性骨折[1]。與其他骨折相比較，FMR骨折部位多，可戳傷多個臟器，或引發胸壁浮動，嚴重影響患者的循環及呼吸功能，甚至導致患者死亡[2]。在FMR的治療上，既往多行胸廓外固定治療[3]。胸廓外固定治療FMR盡管具有一定的固定作用，但其穩定性相對較差，且肋骨解剖學復位不完整，不但會導致患者長期胸痛，引發多種并發癥，骨折端錯位還可損傷肺部及肋間血管、神經[4]。近年來，隨著腔鏡及內固定技術的不斷發展，腔鏡下內固定治療FMR已逐漸成熟。河南省人民醫院于2013年1月—2017年6月將胸腔鏡輔助下形狀記憶肋骨環抱接骨板內固定應用于FMR患者的臨床治療，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

2013年1月—2017年6月河南省人民醫院收治的FMR患者136例，其中男性88例，女性48例;年齡24～79歲，平均43.38歲；肋骨骨折數：3～9根，平均4.37根；骨折部位：單側94例(69.12%)，雙側42例(30.88%)；肋骨骨折簡明損傷評分(AIS)3～4分，平均3.68分。致傷因素：道路交通傷82例，高處墜落傷34例，砸傷20例；合并傷：肺組織挫傷58例，四肢骨折26例，顱腦損傷21例，其他傷17例；連枷胸7例。納入標準：經影像學檢查確診為FMR，并明確肋骨骨折部位及損傷情況；多根肋骨斷端錯位明顯；胸廓塌陷、出現浮動胸壁、反常呼吸、連枷胸；疼痛劇烈伴呼吸困難；伴有血氣胸者；閉合性骨折；知情同意患者。將上述136例FMR患者依據隨機數字表法分為實驗組(n=68)與對照組(n=68)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經筆者醫院倫理委員會批準并備案。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

2.1實驗組 實驗組行胸腔鏡下形狀記憶肋骨環抱接骨板固定治療。患者全麻插管，取健側臥位，于患側腋中線第7或8肋間做切口，切口長約1.5cm，所有患者均置入胸腔鏡探查胸腔，若胸腔有積血、積血凝塊以及肺裂傷，根據情況進行相應處理。然后胸腔鏡明確肋骨骨折部位，根據需要固定的肋骨部位選擇小切口，一般長3～4cm，依次切開，顯露肋骨骨折兩端各2～3cm，行骨折斷端復位，恰當選擇環抱接骨板(廠商：蘭州西脈記憶合金公司；規格：4HL II 12-60H)內固定，于消毒冰水(0～5℃)中浸泡2～3min，將四對齒臂以撐開鉗撐開，于肋骨骨折兩端妥善固定，外敷熱生理鹽水紗布使環抱臂收緊，然后以相同方法處理其他肋骨骨折，胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流后關胸。

2.2對照組 對照組行開胸形狀記憶肋骨環抱接骨板內固定治療。患者全麻，雙腔氣管插管，取健側臥位，根據術前胸部CT或肋骨三維重建，取需要固定肋骨的中心切口，切口長6～10cm，逐層切開入胸，撐開肋骨后行胸腔探查。根據探查情況，清除血凝塊與積血，依據肺挫裂傷及出血情況進行肺修補等，然后復位肋骨骨折端，恰當選擇肋骨環抱接骨板固定骨折斷端，操作步驟同實驗組，觀察胸腔無出血以及肺無漏氣后，放置胸腔閉式引流管后關胸。

3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間、術后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間；兩組術前、術后7d白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C-反應蛋白(CRP)等炎性因子水平；兩組術前、術后7d肺活量；兩組術前、術后1、3、5、7d疼痛評分；術后肺不張、肺炎發生情況。以酶聯免疫法檢測IL-6、IL-8，以免疫比濁法檢測CRP，檢測嚴格按照試劑盒說明書操作；按照疼痛強度數字評分法對疼痛評分進行測定，以0～10表示不同程度的疼痛，無痛為0，輕度疼痛為1～3，中度疼痛為4～6，重度疼痛為7～10；以術后X線胸片評價肺不張、肺炎發生情況。

4 統計學分析

結 果

1 兩組術中出血量、手術時間、術后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間比較

實驗組術中出血量、手術時間、術后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組術前、術后7d炎性因子水平及肺活量比較

兩組術前IL-6、IL-8、CRP及肺活量比較，其差異無統計學意義(P>0.05)；術后7d，兩組IL-6、IL-8、CRP均較術前降低，肺活量較術前增加，差異有統計學意義(P<0.05)；術后7d，實驗組IL-6、IL-8、CRP均低于對照組，肺活量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組術前、術后1、3、5、7d疼痛評分比較

術前，兩組疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、5、7d，實驗組疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組術后肺不張、肺炎發生情況比較

實驗組術后肺不張、肺炎發生率分別為4.41%、7.35%，對照組術后肺不張、肺炎發生率分別為14.71%、20.59%，兩組術后肺不張、肺炎發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組術中出血量、手術時間、術后呼吸機時間、引流管放置時間、住院時間比較

表3 兩組術前、術后7d炎性因子水平及肺活量比較

組間術前比較：aP>0.05；組內比較:bP<0.05；組間術后7d比較:cP<0.05

表4 兩組術前，術后1、3、5、7d疼痛評分比較

表5 兩組術后肺不張、肺炎發生情況比較[n(%)]

討 論

FMR為嚴重胸部創傷，且多合并血氣胸、肺挫傷及其他部位損傷，若患者不能獲得快速有效的治療，常易導致呼吸循環障礙，引發較多的并發癥，甚至導致患者死亡[5]。對于FMR的治療，既往存在著較大的爭議，近年來多傾向于微創治療[6]。

作為微創治療的重要方式，胸腔鏡治療無需開胸，可有效避免開胸導致的較大創傷，且術野清晰，手術盲區少，能夠明確骨折部位，還可避免使用開胸器，避免肋骨錯位加重以及肋間血管再損傷[7]。胸腔鏡還可有效清除血凝塊和積血，修補肺挫裂傷及出血傷口，有利于早期拔除引流管，促進患者康復[8]。此外，胸腔鏡治療不但創傷小，對患者胸腔臟器影響也相對較小，對于術后免疫系統功能的快速恢復、降低術后感染率具有積極作用[9]。形狀記憶肋骨環抱接骨板內固定具有低溫時任意塑形，常溫時恢復記憶狀態的特點，這種特點有利于保持其自動抓握能力，穩定固定骨折端，避免骨折端旋轉移位[10]。肋骨環抱接骨板內固定還可持續自加壓，持續提供抓握抱合力，在為FMR愈合創造良好的力學條件的同時，還可避免內固定松動變形[11]。它相對較薄，能夠緊密貼合肋骨表面，固定牢固，且不損傷骨髓腔，緩解術后疼痛，便于術后主動咳嗽，降低肺部感染發生率[12]。此外，它組織相容性、低分子退變性及抗腐蝕性均較為良好，尤為適用于FMR的臨床治療[13]。

臨床研究證明，盡管胸腔鏡下鎳鈦內固定治療FMR可獲得較好的療效，但作為微創手術仍然有一定的局限性[14]。綜合相關研究及臨床經驗，筆者認為胸腔鏡下肋骨環抱接骨板內固定治療FMR的適應證主要包括：(1)肋骨多段骨折或錯位明顯者；(2)胸廓明顯塌陷、畸形，胸壁軟化，對呼吸功能、胸壁外觀造成嚴重影響者；(3)伴有血氣胸，頑固性胸壁疼痛者；(4)機械通氣效果差者；(5)需胸腔探查并可同時行內固定術者；(6)非手術治療可導致畸形愈合并對呼吸功能造成較大影響、FMR時間2～6d者。此外，若過早手術，患者難以承受手術帶來的二次打擊，通常需觀察2～3d。若過晚手術，骨折部位可生成滋養血管及骨痂，手術極易引發出血及損傷[15]。

牛世海[16]將胸腔鏡下鎳鈦內固定應用于FMR患者的臨床治療，其愈合率達94.29%，胸腔引流時間、術后恢復時間明顯縮短，并發癥發病率顯著降低。向毅等[17]比較胸腔鏡下鎳鈦內固定與常規手術治療FMR并肺裂傷的臨床效果，結果表明，胸腔鏡組各手術指標、復查滿意率及術后并發癥發病率均優于常規組。在本研究中，實驗組各觀察指標均優于對照組，提示胸腔鏡下形狀記憶肋骨環抱接骨板內固定治療FMR較開胸內固定更具優勢。

綜上所述，胸腔鏡下形狀記憶肋骨環抱接骨板內固定治療FMR創傷小，對免疫系統影響小，內固定牢固，骨折端不易旋轉移位，便于FMR患者術后康復，值得臨床應用。

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