嚴重閉合性胸部創傷患者早期凝血功能變化比較

冀 強，楊麗君，吳 冬

隨著交通業和建筑業的迅速發展，胸部創傷患者數量明顯增加，尤其是嚴重胸部創傷多合并其他臟器的損害，病情危急且復雜，病死率較高。Kashuk等[1]曾提到“血液性惡性循環(bloody vicious cycle)”理論，即嚴重損傷患者的生理狀態呈螺旋狀惡性循環，低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒是其主要特征，結果為機體生理耗竭，難以耐受傳統手術的打擊。本研究通過分析嚴重閉合性胸部創傷患者的多種凝血功能相關臨床指標變化，揭示導致其死亡的危險因素，為臨床實踐提供一定的參考。

臨床資料

1 研究對象

依據多發傷的診斷標準,回顧性分析2013年1月—2016年6月成都大學附屬醫院急救科、ICU、胸外科臨床資料完整的嚴重閉合性胸部創傷患者228例。納入標準：(1)傷后直接入院且24h內無外院治療史；(2)根據簡明損傷分級90版(AIS-90)，嚴重胸部創傷AIS≥3分。排除標準：(1)近期服用華法林或阿司匹林等抗凝藥物；(2)中途放棄治療或自動出院；(3)開放性胸部創傷或銳器傷患者；(4)酗酒史；(5)既往慢性心血管疾病、血液系統疾病、慢性肝腎功能不全；(6)24h內輸血量>1 000mL。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準。

2 研究方法

按患者預后分為存活組和死亡組；根據評分標準，計算其入院后24h內解剖學ISS和GCS評分；以是否輸血、是否為單純性嚴重閉合性胸部創傷(以下簡稱單純創傷組)、是否ISS>25分及是否GCS<9分組，比較入院24h內常規PT、FIB、D-D及FDP等指標變化差異。

2.1解剖學評分方法：ISS依據AIS-90,從6個部位分區(頭/頸、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、體表)中取3個最大AIS值求得平方和。ISS均依據24h內CT及手術探查進行評分，較為客觀和準確[2]。

2.2采血時間及檢驗方法：采集傷后24h內靜脈血，如患者有失血性休克癥狀出現，均為擴容和輸血糾正休克后靜脈血。標本均由筆者醫院檢驗科測定，正常參考值:常規凝血:PT 10.2～15.0s，FIB 2.0～4.0g/L，DD<1.0mg/L，FDP<5mg/L。

3 統計學方法

結 果

本組男性160例,女性68例；平均年齡(49.04±15.17)歲。15例死亡患者中合并顱腦損傷12例，死于顱腦損傷9例，膿毒性休克1例，失血性休克2例，頸髓損傷2例，肺栓塞1例。見表1。

對納入的228例嚴重閉合性胸部創傷患者的4項凝血指標PT、FIB、D-D及FDP進行統計學比較分析，結果顯示非大量輸血情況下，FIB、D-D聚體和FDP含量雖有明顯變化，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；進一步分析發現，PT、D-D和FDP含量在多發傷組和ISS>25分組中變化明顯(P<0.05)，見表3、4；在GCS≥9分和GCS<9分組中，血液中D-D和FDP含量比較差異仍具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表1 胸部創傷患者臨床基礎資料比較

表2 嚴重閉合性胸部創傷患者是否輸血對凝血影響的觀察比較

表3 嚴重閉合性胸部創傷患者是否伴多發傷觀察比較

表4 嚴重閉合性胸部創傷患者是否ISS>25分觀察比較

表5 嚴重閉合性胸部創傷患者是否GCS<9分觀察比較

討 論

大多數胸部創傷患者都需接受多學科評估和穩定病情的處理，能快速、準確和規范地評估傷情及判斷預后，對嚴重胸部創傷合并多發傷患者的診斷、救治等方面都具有重要意義。目前認為多種機制共同作用影響嚴重創傷患者預后，其早期容易發生凝血功能障礙，加重出血，進一步形成惡性循環，最終導致病死率和并發癥發生率增加[3]。Floccard等[4]發現25%～35%的患者在到達急診室時就出現凝血功能障礙，嚴重的創傷性死亡患者凝血功能明顯高于正常者。在凝血指標中，D-D是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物；FDP是在纖溶亢進時產生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產生的降解產物的總稱，FDP和D-D水平的升高反映繼發性纖溶活性的增強，反映凝血和纖溶的理想指標，在臨床上已視為體內高凝狀態和纖溶功能亢進的分子標志物[5]。

對于大多數的閉合性胸部創傷患者，胸部創傷常常提示患者遭受過高能量損傷，與高病死率有顯著的相關性，且早期凝血指標易受到治療措施的影響，尤其接受大量輸血后波動較大[6]。故先排除24h內大量輸血患者后，分析本研究輸血患者8例，24h輸血量400～1 000mL，非大量輸血，并以是否輸血為標準進行分組，比較凝血指標變化，發現輸血組PT值明顯延長(t=2.523，P<0.05),結果不僅與輸血組創傷較未輸血組嚴重有關，更受本身大量輸血及補液影響，而FIB、D-D和FDP含量雖有明顯變化，但在非大量輸血情況下，差異無統計學意義(P>0.05)，與國內的一些研究結果相似[7]。因此本研究后期探討仍具有實際意義。

已知閉合性胸部創傷與開放性胸部創傷比較，閉合傷的ISS都顯著高于開放傷，表明閉合傷患者的全身多發傷發生率高，病情危重復雜，重傷和多發傷是其重要特點[8]。有研究顯示，D-D與創傷患者創傷嚴重程度及預后密切相關，ISS評分越高患者D-D水平越高[9]。陳影秋和郭峰[10]研究也認為嚴重創傷患者死亡組中D-D水平顯著高于存活組。王誠和張洪金[11]通過Logistic回歸分析研究指出，創傷患者入院后12～48h血漿D-D水平與急診創傷休克患者死亡呈正相關，并對創傷性休克患者預后具有一定臨床價值。本研究顯示，在嚴重閉合性胸部創傷患者中，D-D和FDP含量在多發傷組均高于單純胸部創傷組(t=7.817，P<0.01和t=7.293，P<0.01)，在ISS>25分組均高于低評分組(t=60.77，P<0.01和t=59.43，P<0.01)，其總體水平差異具有統計學意義，與上述研究相符。可以認為，ISS>25分的患者幾乎都伴有其他部位損傷，因此研究結果具有一定合理性。雖然很多文獻提示，D-D和FDP升高也說明深靜脈血栓形成可能[12-13]，但并不是只要升高就表明有血栓性疾病。在調查所有嚴重胸部創傷患者中，超聲發現深靜脈血栓的比率較低，結合臨床表現，也排除血栓的可能。進一步研究發現，很多嚴重單純胸部創傷和低ISS評分的患者體內D-D和FDP也會輕度升高。因此，D-D和FDP含量升高明顯，提示病情危重復雜，血栓形成可能性較大，應動態繼續監測，及時干預。

胸部創傷常伴隨頭部損傷，一項研究顯示，有25%被診斷為連枷胸的患者存在頭部損傷[14]。目前針對顱腦損傷凝血功能障礙研究較多，據統計，創傷性顱腦損傷引起的凝血功能紊亂往往有著不良預后，其住院病死率可高達50%[15]。GCS分值越低，發生凝血功能的可能性越高，當GCS<4分時，幾乎所有患者都合并凝血功能障礙。因此，筆者將所有納入患者進行GCS評分，發現死亡組GCS平均評分明顯低于存活組，GCS<9分組中D-D和FDP含量明顯升高，雖具有統計學差異，但因與GCS≥9分組樣本量差距較大，存在假陽性可能，需今后進一步改進研究。筆者也發現，死亡組和GCS<9分組中伴發顱腦損傷患者占比較大，因此不除外顱腦損傷是嚴重閉合性胸部創傷患者凝血功能異常的一個重要影響因素。一般認為，其機制是急性創傷后人體處于應激狀態，除了釋放凝血活酶激活了外源性凝血系統，顱腦損傷會引起大小血管及微血管的損傷，使血管內皮細胞釋放大量組織因子促發內源性凝血系統[16]。內外源凝血系統的共同作用使血液處于高凝狀態防止顱腦損傷等繼續出血。

另外，筆者發現PT凝血指標在多發傷組和ISS>25分組有顯著增高，具有統計學差異(t=6.289，P=0.013和t=24.40，P<0.01)，但在GCS<9分組(t=1.628，P=0.203)無明顯差異。PT是外源性凝血系統常見化驗指標，在機體遭受嚴重創傷時，大量失血導致外源性凝血因子丟失及消耗，導致PT延長，故嚴重閉合性胸部創傷伴隨多發傷和高ISS評分，PT會出現反應性增多。但在GCS<9分或伴嚴重顱腦損傷患者中，腦組織血管較為豐富，損傷時主要以血管內皮細胞釋放大量組織因子促發內源性凝血系統為主，故PT升高較其他失血性休克患者變化顯著性不高；且本研究PT受輸血影響，因此其特異性不如D-D和FDP強，結果與劉小玲等[17]研究結果相似。在本研究中，各組之間FIB比較差異無統計學意義(P>0.05)，在嚴重閉合性胸部創傷患者中不具有重要臨床價值。

本研究為單中心的回顧性觀察研究，未完全納入所有可能影響因素,如24h內大量輸血擴容等搶救，凝血功能如何變化仍需進一步討論，而且個別組間比較樣本量差距較大、許多因素無法進行分層和分組分析，故有待于下一步將研究細化，并希望納入多中心大宗病例研究。但在各類嚴重胸部創傷患者受傷早期，D-D和FDP是臨床甄別其嚴重程度，并指導進行早期干預的重要指標。

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