針刺治療急性踝關節扭傷37例*

張建立，汪利合

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

急性踝關節扭傷在臨床上極為常見，占關節韌帶扭傷的首位，占所有運動損傷的50%[1]。因踝關節活動超過正常活動度，關節囊、肌腱等軟組織易受到外力破壞，而出現踝部腫脹、疼痛、瘀斑等，影響正常活動，如治療不及時或不恰當，常遺留疼痛及關節不穩，繼而發生骨關節炎等[2]。2016年國際踝關節聯盟對踝關節扭傷提出建議：臨床醫療工作者應加強宣傳預防踝關節扭傷的可靠信息以降低踝關節扭傷的發生率，初步治療以最佳恢復患足活動水平，促進組織最佳修復為原則，以有效降低扭傷后并發癥和骨性關節炎發生的風險。2017年1月—2017年8月，筆者采用針刺治療急性踝關節扭傷37例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第一附屬醫院急診科收治的機型踝關節扭傷患者37例，男21例，女16例；年齡最小14歲，最大51歲；病程最短1 h，最長24 h；其中左腳(外踝扭傷16例，內踝扭傷7例)，右腳(外踝扭傷12例，內踝扭傷2例)；局部疼痛伴有跛行者6例，局部疼痛、跛行伴有腫脹瘀斑者31例。

2 診斷標準

2.1 診斷依據

按照《中醫病癥診斷療效標準》[3]中關于踝關節扭傷的診斷標準。①有明確的踝部外傷史；②扭傷后踝關節即出現疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，伴跛行；③局部壓痛明顯，若內翻扭傷者，將足作內翻動作時，外踝前下方劇痛，若外翻扭傷者，將足作外翻動作時，內踝前下方劇痛；④X 線攝片檢查未見骨折。

2.2 分度標準

按照參考文獻[4]的標準。根據扭傷后的臨床癥狀、體征及X線表現，分為I度、II度和III度扭傷。I度：踝關節腫脹、疼痛，平地行走稍顯跛行，局部壓痛，踝關節周徑較健側增粗1.5 cm。II度：踝關節明顯腫脹、疼痛、跛行，局部壓痛，皮下瘀血，踝關節周徑較健側增粗1.5～2.5 cm。III度：踝關節腫脹、疼痛、行走困難甚至步行不能，廣泛瘀積、壓痛，踝關節周徑較健側增粗>2.5 cm。

3 試驗病例標準

3.1 納入試驗標準

①符合上述診斷標準的踝關節扭傷患者；②病程在24 h以內的急性踝關節扭傷患者；③接受門診針灸治療的患者；④能夠完全了解疼痛視覺評分標準的患者。

3.2 排除病例標準

①排除患有其他嚴重疾病或傷處皮損等不適合針灸治療的患者；②排除在針灸治療過程中使用其他止痛類藥物或其他治療手段的患者。

4 治療方法

給予針刺治療，主穴：健側小節穴(位于大指本節赤白肉際處，握拳取穴)、大陵(內踝扭傷配用)、養老(外踝扭傷配用)。配穴：患側太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘。操作方法：首先讓患者選取坐位，選用直徑為0.25 mm，長度為25 mm的毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產， 170005)，常規消毒后，針刺小節穴(向魚際方向斜刺)，內踝扭傷時配伍大陵穴(向大魚際方向斜刺)，外踝扭傷時配伍養老穴(向肘部方向斜刺)，以出現酸、麻等針感為宜，得氣后囑患者活動踝關節，并嘗試走動，待患者疼痛癥狀緩解后，讓患者躺在治療床上(仰臥位)，墊高患肢，針刺太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘，得氣后留針30 min，注意起針時搖大針孔，以有出血為妙， 1 d 1次，治療5 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 VAS評分標準

按照《臨床疼痛治療學》[5]中視覺模擬評分法(VAS)的標準，分為0～10分，由患者依據自覺疼痛程度記錄。0分：無痛。3分以下：有輕微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受。7～10分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

5.2 踝關節扭傷癥狀積分

踝關節扭傷癥狀積分(Ankle symptoms index，ASI)。評分標準如下：①關節疼痛：沒有疼痛，記為0分；輕度疼痛：當活動后偶出現疼痛，休息后疼痛減輕，不影響日常工作休息，記為1分；中度疼痛：患者活動時持續疼痛，輕度影響日常工作休息，記為2分；重度疼痛：患者活動或不活動均感覺疼痛，嚴重影響日常工作休息，記為3分。②關節腫脹：關節形狀正常，步行距離0分；關節軟組織腫脹，低于骨性標志，凹陷輪廓隆起，記為1分；關節周圍凹陷消失，和骨突相平，皮紋消失，記為2分；關節腫脹明顯高出骨突部，甚至可有張力性水泡，記為3分。③局部壓痛：沒有壓痛記為0分；局部稍有壓痛記為1分；局部顯著壓痛記為2分；局部劇烈壓痛記為3分。

6 療效判定標準

按照《中醫病癥診斷療效標準》[3]。治愈：踝關節腫痛消失，關節穩定，踝關節活動功能正常。好轉：踝關節疼痛明顯減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，步行欠力，酸痛。未愈：踝關節疼痛無改善，關節不穩定，活動受限。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 療效結果

治愈12例，好轉25例，未愈0例，有效率為100.0%。

8.2 治療前后VAS評分對比

VAS評分治療前平均(4.87±1.03)分，治療后平均(1.63±0.21)分，與治療前對比，差別有統計學意義(P<0.01)。

8.3 治療前后ASI評分對比

ASI評分治療前平均(11.07±0.13)分，治療后平均(4.31±1.02)分，與治療前對比，差別有統計學意義(P<0.01)。

8.4 治療前后疼痛、腫脹、壓痛指數對比

見表1。

時 間例數疼痛腫脹壓痛治療前372．07±0．172．31±0．252．63±0．66治療后370．24±0．33??0．92±0．14??0．82±0．37??

注：與同組治療前對比，**P<0.01

9 討 論

急性踝關節扭傷是急診科門診較為常見的組織損傷，多因患者在日常生活或體育鍛煉過程中不慎踏空、跌倒導致踝部過度內外翻，致使躁關節周圍韌帶、肌鍵的過度牽拉、撕裂或部分斷裂，局部有出血、血凝塊、失活的細胞等[6]。臨床可見患足局部瘀血、腫脹、疼痛，在一定時期內喪失活動能力，嚴重影響正常的生活工作。一部分患者缺乏對該病的正確認識，認為無需治療，待自然恢復，往往會遺留諸多后遺癥狀，最終導致踝關節骨關節炎的發生。國外的研究數據顯示：具有踝關節扭傷史的患者會至少持續一次的額外扭傷[7-8]，且扭傷后的復發率較高[9]。臨床上及時正確的治療不僅能夠促進患足恢復正常功能，還可以有效減少后遺癥狀，降低復發率和踝關節慢性勞損的風險[10]。可見，急性踝關節扭傷的首次治療至關重要。

目前，西醫學在扭傷24 h內建議冷敷并制動以減少滲出，24 h后建議熱敷并給予止痛消炎、活血化瘀類藥物。但患者恢復周期較長，且恢復后多遺留酸痛、沉困等不適癥狀，難以達到最滿意的治療效果。中醫藥治療軟組織損傷療效顯著[11]，中醫學中并無急性踝關節扭傷的具體記載，根據其臨床癥狀，本病屬于“筋傷”范疇。文獻《血證論》載:“凡跌打未破皮者，其血壞損。傷其肌肉，則腫痛……凡是疼痛，皆淤血凝滯也。”可見關節急性扭傷，是因局部氣血運行受阻，脈絡不通，血不循經，溢于脈外，積于皮下，而出現局部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀[12]，又“氣傷痛，形傷腫”“不通則痛”，因此該病主要病機為氣滯血瘀，脈絡淤阻。《靈樞·本臟》稱：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”因此該病當以和血為關鍵。

針刺療法是中醫學的瑰寶，在通經活絡鎮痛方面具有顯著優勢，是治療筋傷類疾病最有效的方法之一。筆者根據中醫學整體觀念，并按照《黃帝內經》“病在下者取之上”“善用針者……以右治左，以左治右”的取穴原則，選取健側小節穴、大陵、養老為主穴，小節穴見于董氏奇穴，由楊維杰先生[13]首先運用于急性踝關節扭傷的治療，經長期臨床驗證，小節穴治療該病有針入痛止良效，思其理論源由，“足太陰之筋，起于大指之端內側，上結于內踝”“足太陽之筋，起于足小指，上結于踝，邪上結于膝，其下循足外踝”，可知內外踝關節的筋傷實質是足太陰經和足太陽經經筋的損傷，而小節穴位于手太陰肺經上，肺、脾同屬太陰，肺又與膀胱別通，故針刺小節穴治療內外踝關節扭傷當有神效。再根據經絡全息理論，可知踝關節與腕關節相對，因此可選用腕部腧穴治療踝部病癥。大陵為心包經輸穴，輸主體重節痛，養老穴為小腸經郄穴，陽經郄穴主治急性痛癥，且“諸痛瘡瘍皆屬于心”，心有邪，心包代之，心與小腸相表里，故針刺大陵、養老具有清心鎮痛的作用，又大陵與內踝相對，養老與外踝相對，因此內外踝扭傷當辨位選用。已有臨床研究[14-15]證實：大陵、養老具有理氣止痛、舒筋活絡之功，治療急性踝關節扭傷療效確切。在針刺的同時，要求患者適當活動患足，本病雖然無明顯的X線異常，但常有微小的關節或筋脈移位[12]，活動患足以使氣至病所，使患足局部輕微錯位的筋脈恢復常態，以減輕疼痛。然后再行針刺患足局部太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘5穴，以疏通患足經絡氣血，達到活血消腫的目的。因太溪、昆侖、解溪是治療足踝病癥的重要穴位，主治足踝腫痛，《扁鵲神應針灸玉龍經》載：太溪、昆侖，最療足腫之逆；三陰交為足三陰經交會穴，經脈所過，主治所及，內踝扭傷選用三陰交，可活血化瘀消腫止痛；懸鐘穴位于外踝之上，治療踝關節及其周圍組織損傷療效顯著。《針經標幽賦》載：懸鐘、環跳，華佗刺躄足而立行。因此以上諸法合用，共奏疏筋通絡，理氣活血之效，療效自當顯著，可以作為急診科治療急性踝關節扭傷的首選方案。

總之，臨床醫生應加強對急性踝關節扭傷的重視，采取最佳的預防治療措施，及時有效的改善癥狀，促進組織修復，降低踝關節扭傷的復發率，進而降低踝關節骨性關節炎發生的風險。且中醫學在治療急性關節組織損傷方面的優勢有待進一步挖掘探索，以使其在急診科得到更廣泛的使用。

10 參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2012：1059-1060.

[2]趙勇，王鋼.踝關節扭傷的生物力學與運動學研究進展[J].中國骨傷，201，28(4)：374-377.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：198.

[4]李昆.繆刺治療急性踝關節扭傷的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016.

[5]李仲廉，安建雄，倪家驤，等.臨床疼痛治療學[M].天津：天津科學技術出版社，2003：378.

[6]邵松濤，王官林，周永福.消腫止痛膏外敷治療急性踝關節扭傷臨床觀察[J].中醫學報，2011，26(10)：1239-1240.

[7]DOHERTY C, DELAHUNT E, CAULFIELD B,et al.The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies[J].Sports Med,2014,44(1):123-140.

[8]SWENSON DM, YARD EE, FIELDS SK,et al.Patterns of recurrent injuries among US high school athletes, 2005-2008[J].Am J Sports Med,2009,37(8):1586-1593.

[9]DOHERTY C, BLEAKLEY C, HERTEL L, et al.Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis[J].Am J Sports Med,2016, 44(4):995-1003.

[10]郝利民，李東生，張國永.中醫治療踝關節扭傷臨床觀察[J].中醫學報，2010，25(6)：1203-1204.

[11]鄭恒恒，趙道洲.中醫藥治療軟組織損傷研究述評[J].中醫學報，2012，27(4)：498-500.

[12]陳澤林，洪文.手法配合中藥外敷治療急性踝關節扭傷臨床研究[J].中醫學報，2011，26(2)：245-246.

[13]張洪，鄧鴻.針刺小節穴為主治療地震中急性踝關節扭傷45例[J].中國針灸，2009，29(8)：645-646.

[14]楊賢海.針刺大陵穴治療踝關節損傷[J].中國針灸，2010，30(2)：106.

[15]孟令成，徐敏，李國強，等.指壓養老穴及周邊反應點配合運動治療急性外踝扭傷28例[J].中國針灸，2016，36(6)：636.