中藥湯劑口服聯合鎖定鋼板內固定手術治療股骨轉子間骨折54例

朱松峰

(許昌縣人民醫院外一科骨科，河南 許昌 461100)

髖部骨折是中老年患者常見疾病，其中約45%為股骨轉子間骨折[1]。股骨轉子間骨折是指股骨頸基底到小轉子水平之間的部位發生骨折[2]，又被稱為轉子間骨折。該病的治療方法主要有保守治療和手術治療。然而，保守治療存在住院時間長、并發癥多等不足，患者骨折愈合后容易發生髖內翻、外旋或短縮畸形、關節僵硬等問題，因此臨床治療大多采用手術治療。早期切開復位內固定術配合術后康復鍛煉能夠有效重建患者髖關節功能，但由于轉子間屬于血流豐富區域，骨折創傷和手術均會對局部供血造成較大影響，產生術后并發癥。2014年1月—2016年6月，筆者采用中藥湯劑口服聯合鎖定鋼板內固定手術治療股骨轉子間骨折54例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇許昌縣人民醫院收治的股骨轉子間骨折患者108例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組54例，其中男32例，女22例；年齡25～79歲，平均(63.5±8.6)歲；病程0.5～4 d,平均(1.21±0.24) d；AO/OTA 分型[3]為A1型29例，A2型25例；骨折原因為跌倒28例，墜落21例，車禍5例。對照組54例，其中男34例，女20例；年齡23～78歲，平均(64.1±8.5)歲；病程0.3～5 d,平均(1.04±0.25)d；AO/OTA 分型為A1型31例，A2型23例；骨折原因為跌倒26例，墜落20例，車禍8例。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[4]相關標準。①具備不同程度的明顯外傷史；②主要癥狀為髖部劇烈疼痛，無法行走或站立；③查體示髖部皮下有明顯瘀斑，局部軟組織發生腫脹，髖部活動受限，下肢有內收、外旋、短縮等畸形，股骨縱軸叩擊痛，大轉子處有明顯壓痛；④經X線片、CT等影像學檢查證實。

2.2 中醫診斷標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[5]相關標準。

2.3 中醫辨證標準

腎虛血瘀證：局部出現刺痛、腫脹疼痛等癥狀，舌暗紫或者暗紅，舌面有瘀點、瘀斑，舌下出現脈絡曲張，脈沉細澀或微代脈。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合相關診斷標準，確診為股骨股骨轉子間骨折者；②年齡≥18歲者；③受傷前無嚴重肢體功能障礙，能夠獨立行走者；④入院就診時為新鮮骨折者；⑤無手術禁忌癥者；⑥對本次研究知情同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①不符合病例選擇標準和納入病例標準者；②合并開放性骨折或重要血管神經損傷者；③合并下肢其他部位骨折者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能不全和血液系統疾病者；⑤病理性骨折或陳舊性股骨轉子間骨折者；⑥合并帕金森、癲癇等其他影響治療效果的疾病者。

4 治療方法

對照組采用鎖定鋼板內固定手術治療。手術前準備：患者入院后積極控制癥狀并改善機體營養狀況，將基礎條件調整到手術耐受范圍；術前對患肢進行皮牽引和丁字鞋臨時固定，并常規備血，術前半小時給予抗生素預防感染；手術開始前對患者進行全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，常規消鋪巾。手術方法：股骨外側縱向切口，鈍性分離至骨面，將骨折處充分暴露；C型臂透視下牽引復位，頸干角保持正常；復位滿意后使用長度合適的鋼板置于股骨干外側和股骨大轉子合適位置，使用克氏針進行臨時固定；使用鎖定導筒將1枚導針打入股骨頸，C型臂透視髖關節癥側位，位置較好則依次再打入2枚導針，若位置不佳則保留導針，取下套筒，對鋼板位置進行調整；完成后安裝套筒，鉆入相應的深度置入合適長度的鎖定螺釘對鋼板進行有效鎖定，再使用遠端鎖定螺釘將鋼板遠端鎖定；放松牽引，對患髖進行曲、伸、內、外旋，對骨折端的穩定情況進行檢查；C型臂透視下骨折端與固定螺釘位置滿意后沖洗傷口，止血，縫合關閉切口，常規引流，傷口無菌敷料加壓包扎。手術后給予常規抗感染、止痛治療。

治療組在對照組治療基礎上于手術后分3個階段給予相應中藥湯劑，每日1劑，水煎藥汁至600 mL，分早、晚口服。第一階段為術后1～14 d，給予桃紅四物湯加減，藥物組成：當歸、熟地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花各15 g，豬苓、澤瀉、白術、桂枝、浙貝母各9 g。第二階段為術后15～28 d，給予溫腎逐瘀壯骨湯加減，藥物組成：當歸、黃芪各15 g，杜仲、續斷片、枸杞子、骨碎補、桑寄生、淫羊藿、菟絲子各10 g,肉蓯蓉片、醋沒藥、水蛭各5 g。第三階段為術后29～42 d，給予舒筋散加減，藥物組成：蘇木、劉寄奴、杜仲各15 g,赤芍、獨活、牛膝、秦艽各10 g,青皮、甲珠各5 g。

兩組均以6周為1個療程，共治療1個療程，隨訪9個月。

5 觀測指標

①術后相關指標：術后臥床時間、患肢腫脹消退時間、住院時間、骨折愈合時間。②術后并發癥如下肢深靜脈血栓、骨不連、感染等發生情況。③按照Harris髖關節功能評分量表[6]，對患者術后3個月、6個月、9個月的髖關節功能進行評分。該量表共包括疼痛、功能、畸形和關節活動度4個維度共計15個條目，其分數分配比例為44∶47∶4∶5，總分為0～100分。得分越高表明關節功能越好。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組術后相關指標對比

見表1。

表1 兩組股骨轉子間骨折患者術后相關指標對比

組 別例數術后臥床時間/d患肢腫脹消退時間/d住院時間/d骨折愈合時間/周治療組5412．2±3．5??8．1±2．8?16．7±4．1?16．6±3．5?對照組5414．1±3．69．5±3．118．6±3．518．2±3．7

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01

7.2 兩組術后并發癥發生情況對比

見表2。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=0.71，P>0.05，差別無統計學意義。

表2 兩組股骨轉子間骨折患者術后并發癥發生情況對比 例

組 別例數下肢深靜脈血栓感染其他并發癥發生率/%治療組540113．7對照組541217．4

7.3 兩組術后3個月、6個月、9個月Harris髖關節功能評分對比

見表3。

組 別例數術后3個月術后6個月術后9個月治療組5449．4±7．2?59．8±6．4??77．3±7．5??對照組5446．5±6．855．1±5．772．8±6．9

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01

8 討 論

股骨近端骨折是骨折常見創傷，由直接或間接暴力損傷導致。該病多發于老年患者，多由跌倒所致；部分青壯年男性患者是由于墜落、車禍等短時間內受到高能量的沖擊導致。隨著人口老齡化的不斷加劇和城市交通的快速發展，股骨轉子間骨折的發病率逐年增長。由于老年患者合并基礎疾病多，保守治療效果差，病死率高，故該病也被稱為“終末骨折”[7]。早期手術治療具有良好的治療效果，其根本目的是在骨折復位后進行牢固的固定[8]。手術治療的方式多種多樣，包括內固定術、外固定術、人工關節置換術等。內固定術具有較多的選擇方式，選擇合適的內固定材料對重建股骨近端的穩定性、幫助患者恢復健康和活動能力具有重大意義。無論選擇何種方式進行治療，都要遵循盡快恢復肌體長度和力線、保持無旋轉、減少臥床時間和骨折處血運破壞、盡快下地進行康復治療以促進骨折愈合的治療原則[9]。

鎖定鋼板內固定系統是根據股骨近端外形設計的固定裝置，具有加壓、中和、橋接、結合4項經典優勢[10]，是一種劃時代的內固定器，符合生物力學原理，具有良好的結構穩定性[11]，術中無需預先塑形，支撐作用良好，理論上適用于絕大多數的股骨轉子間骨折。該裝置將鎖定和加壓技術相結合，既能使用鎖定螺釘，也能使用普通螺釘。其近端螺釘孔呈現品字形排列，螺釘鎖定后股骨頭頸內呈現放射狀分布，形成穩定的三角結構，能夠大大提升股骨頭頸部的抗旋轉能力，保持頸干角，防止髖內翻。該方法不需要依靠骨面與傳統鋼板之間的摩擦力來進行固定，因此不要求骨面與鋼板緊密貼附，極大地減少了對骨膜血運的破壞，可加快骨折愈合[12]。該療法尤其適用于粉碎性骨折或老年骨質疏松導致的骨折。

雖然手術能夠取得良好的療效，但骨折患者術后的恢復是一個漫長的過程。由于髖部區域的特殊性，下肢深靜脈血栓等術后并發癥的形成無法完全避免，導致患者髖關節功能恢復受到影響。股骨轉子間骨折屬中醫學“骨斷傷筋”范疇[13]。該病傷后早期以氣血損耗、氣虛血瘀、臟腑不合為主要表現，治療以清熱解毒、活血化瘀為主，方予桃紅四物湯加減。方中桃仁、紅花活血化瘀，當歸、熟地黃養血調經，川穹調理血氣，白芍溫潤進補，澤瀉、白術、豬苓利水消腫，桂枝補陽通血，浙貝母散結消腫。諸藥合用，共奏生心血、祛瘀血、暢通氣機之效。術后中期病情開始好轉，骨折逐漸愈合，但筋骨尚未連接, 故治療以止痛、接骨續筋為主[14]，方予溫腎逐瘀壯骨湯加減。方中續斷片、骨碎補續筋接骨、滋補肝腎，桑寄生益肝腎，強筋骨，杜仲、枸杞子、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉片溫陽益髓，當歸活血通絡，沒藥、水蛭消腫生肌、活血止痛。傷后晚期瘀血、腫脹消失，但體虛乏力、筋骨不堅，治療以補益肝腎、充盈氣血為主，方予舒筋散加減。方中蘇木、甲珠活血祛瘀、消腫定痛，劉寄奴、牛膝活血通經，杜仲強筋健骨,赤芍散瘀止痛，獨活、秦艽祛風除濕、止痹痛,青皮疏肝破氣、消積化滯。諸藥合用，滋補肝腎精氣，使骨生髓長。現代藥理研究[15]證實：桃仁、紅花等活血化瘀藥物能夠促進血液循環和骨質代謝；當歸、熟地黃、芍藥等滋補類中藥能夠加速骨細胞的生成和骨蛋白質的合成；續斷片、骨碎補等藥物能夠預防鈣磷流失，加快鈣質的吸收。

本研究結果顯示：治療組術后臥床時間、患肢腫脹消退時間、住院時間和骨折愈合時間均明顯低于對照組(P<0.05)，術后3個月、6個月、9個月的Harris髖關節功能評分均明顯優于對照組(P<0.05)，說明中藥湯劑對股骨轉子間骨折患者術后的康復具有十分明顯的作用；雖然兩組患者并發癥發生率差別無統計學意義(P>0.05)，但治療組未發生下肢深靜脈血栓，提示中藥湯劑可能能夠改善凝血功能，預防下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，中藥湯劑口服聯合鎖定鋼板內固定手術治療股骨轉子間骨折能夠更快更好地促進患者康復，降低并發癥，提高整體療效。

[1]袁志根,蔣國安,付三清,等.股骨近端鎖定鋼板與動力髖螺釘治療A2型股骨轉子間骨折的效果比較[J].中國當代醫藥,2014,21(34):14-16.

[2]解桂平.中醫辨證施護在老年股骨轉子間骨折術后患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(29):68-69.

[3]謝衛寧,楊英年,李華,等.AO/OTA及三柱分型聯合應用指導治療累及后柱的脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2014, 29(10):1052-1053.

[4]程波,易興彪,陳維義.Gamma 3型髓內釘與DHS、股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(2):143-145.

[5]孫永強.髖部骨折的分型與治療[J].中醫正骨,2013,25(7):3-7.

[6]夏振蘭, 何冰, 范梅霞,等.中文版牛津髖關節功能量表信效度評價[J].護理學報,2012,19(5):23-25.

[7]徐良志.微創股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折臨床療效觀察[J].河北醫學,2015,21(12):2015-2017.

[8]鄧文毅,朱麗萍.轉子間骨折髖關節置換中兩種骨折固定方式聯合中醫治療的臨床對比研究[J].中醫臨床研究,2012,4(10):16-17.

[9]周印.股骨轉子間骨折不同內固定方式的療效對比[J].中國醫藥指南,2012,10(33):198-199.

[10]白雄偉,黃章,湯文平,等.股骨近端鎖定鋼板內固定治療股骨轉子間粉碎性骨折療效觀察[J].河北醫學,2017,23(6):1011-1014.

[11]運乃清,尚雁峰,張志強,等.不同方式內固定聯合中醫治療老年股骨轉子間骨折療效比較[J].遼寧中醫雜志,2014,41(7):1425-1427.

[12]余佳偉.股骨轉子間骨折術后骨不連危險因素分析及相關翻修治療[D].杭州：浙江大學,2015.

[13]孫竹清.桃紅四物湯聯合髖關節置換中骨折固定方式抗旋髓內釘術治療股骨轉子間骨折隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志,2013,27(5):14-15.

[14]鄭晨穎,徐林,賈育松,等.中西醫結合治療股骨轉子間骨折的臨床療效[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(22):2442-2444.

[15]張兵,黃曉華,白斌.股骨近端防旋髓內釘內固定結合中藥內服治療老年股骨轉子間骨折[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(23):168-169.