慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評價量表的研制

李旺 廖雪嬌 徐六妹 王輝 陳敬芳

（1南華大學護理學院 湖南 衡陽 421000）

（2深圳市第三人民醫院隨訪科 廣東 深圳 518112）

（3深圳市第三人民醫院愛心門診 廣東 深圳 518112）

（4深圳市第三人民醫院護理部 廣東 深圳 518112）

我國肝硬化和肝癌給國家和人民造成嚴重負擔，而研究表明由乙型肝炎病毒感染引起的比例分別就占了60%和80%[1]。慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）雖然目前無法治愈但進程是可以控制的，長期的抗病毒是治療關鍵。有研究顯示[2-5]，由于治療周期長，CHB患者在抗病毒治療期間，會出現疾病認知情況差，治療、生活方式依從性不佳，情緒調節能力下降等現象，影響其抗病毒治療效果和生活質量，無論對患者、其家屬或社會醫療都造成了沉重的負擔。通過對接受抗病毒治療患者知識、信念和態度、行為的量化調查，探索建立醫患互動新型慢病管理模式，提高CHB患者治療依從性，改善其生活質量是醫務工作者值得探討的問題。協助患者及其家人正確面對和參與疾病管理，是非常重要且有意義的任務。

知信行理論（Knowledge-Attitude-Practice,KAP）又稱為“知識一信念態度一行為”理論，是從認知到采取健康行為的模式之一[6]。近幾年，知信行模式在醫療護理多個領域得到應用，在社區慢性病的防治和管理中取得明顯效果[7]。在教育、管理、健康等領域顯示了其可行性與有效性[8、9]。知信行量表的編制也越來越多地應用于臨床工作中，本研究旨在探索建立醫患互動新型慢病管理模式，提高CHB患者治療依從性，改善其生活質量。

1.對象與方法

1.1 研究對象

確定函詢專家入選條件：（1）至少有10年及以上的CHB治療或護理經驗；（2）在所從事的領域內有一定的知名度，對治療、護理、管理等相關領域有一定的了解；（3）具有副高級及以上職稱的肝病治療及護理的專家；（4）具備本科及以上的學歷；（5）愿意配合完成多輪專家函詢。對于專家數量并沒有統一規定，一般以15～50人為宜[10,11]。本課題組最終確定了23名專家，最終參與的有21名。

1.2 研究方法

本研究以“慢性乙型肝炎”、“知信行模式”、“抗病毒治療隨訪患者”、“chronic hepatitis B”、“KAP scale”、“follow-up”等為關鍵詞檢索PubMed數據庫、中國知網數據庫、維普數據庫和萬方數據庫，查找CHB抗病毒治療患者知識、態度、行為方面的相關文獻，收集相關條目。同時檢索國內外公開發表的知信行量表，對這些量表中所包含的一些對CHB抗病毒治療隨訪患者測量、敏感性較好的條目作為備選條目引入量表條目池。設計開放式訪談提綱對CHB抗病毒治療隨訪患者進行半結構式訪談。按照質性研究中的內容分析法，對訪談內容進行分析。訪談患者納入標準：診斷為CHB；接受抗病毒藥物治療時間過個3月；年滿18周歲及以上；知情同意。共訪談15位患者，其中男性患者10例，女性患者5例。再結合肝病臨床專家的給出的意見初步形成量表的條目池。對CHB抗病毒治療隨訪患者知識、信念和態度、行為的量化調查。

1.2.1 成立課題組、形成函詢問卷 本課題組成員共5名，其中主任醫師1名，主任護師1名、副主任護師1名、主管護師1名以及在讀碩士1名組成，課題組成員均具有CHB治療及護理實踐經驗，主要負責初始問卷條目池的擬定、函詢專家的選擇、后續問卷的修改與預調查和正式調查的實施以及結論的歸納。2016年10月—2017年1月，初步確定CHB隨訪患者抗病毒治療依從性評價量表的條目池，包括一級指標3項、二級指標41項。專家函詢表的內容主要包括以下6個方面：（1）量表的研究背景與目的；（2）填表說明；（3）專家的基本情況；（4）量表條目池包含的條目，每個條目有“很不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要”5個評價等級，分別用“1、2、3、4、5”賦值；（5）專家對條目的熟悉程度，分為“不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉、很熟悉”5個等級，分別用“1、2、3、4、5”賦值；（6）專家對條目做出判斷的依據，包括實踐經驗、理論分析、國內外同行的了解和直覺判斷4個方面，影響程度為“小、中、大”，分別用“1、2、3”賦值。

1.2.2 實施專家函詢 2017年3月—2017年7月，采取電子郵件、現場發放等形式進行兩輪專家函詢。第一輪問卷回收后，對結果進行統計分析。根據專家的意見，對條目進行修改和增刪后，結合第一輪咨詢中各條目的得分情況形成第二輪函詢問卷，發放給完成第一輪咨詢的專家。

1.2.3 統計學分析 專家咨詢問卷采用Excel和SPSS19.0，對專家的一般資料及咨詢的結果進行統計描述和分析，并計算專家的積極系數、權威系數、協調系數、分析專家的權威性、代表性。

2.結果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共進行兩輪專家咨詢問卷發放，函詢專家一般資料見表1。

表1 函詢專家一般資料

2.2 專家積極性及權威程度

專家的積極性用問卷的回收率及有效率表示，具體見表2。專家極威系數（Cr）由專家對條目的熟悉程度自評（Cs）和專家判斷依據自評（Ca）兩個因素決定，計算公式為：Cr=（Cs+Ca）/2；Cr取值范圍為0-1，Cr值越大，說明專家的權威程度越高，專家的意見越有價值，咨詢結果越可靠。一般而言，Cr值大于0.7表明咨詢結果可靠。專家權威程度具體見表3。

表2 兩輪咨詢專家積極系數

表3 兩輪咨詢專家權威系數

2.3 專家意見協調程度

協調系數表示所有專家對問卷中某條目的一致性看法，本研究用肯德爾和諧系數（Kendall’s W）來表示所有專家對所有條目的一致性看法。取值范圍為 0～1，值越大表示協調程度越好[12]，具體見表4，表明專家函詢的協調程度較好。

表4 專家咨詢協調系數

2.4 慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評價量表的初步確定

第一輪專家函詢中一級指標3項，二級指標41項的重要性均分為2.80±0.70～4.75±0.55，變異系數為0.11～0.28。經課題組研討決定，共采納專家意見9條。3名專家建議增加一級指標，研討組成員郵件詢問專家詳細意見，共同商討后，一級指標未作修改。二級指標刪除2條，整合1條，文字修改6條。經整理修改后形成第二輪函詢問卷，包括一級指標3項，二級指標39項。第二輪專家函詢中2名專家對二級指標中的3條項目提出了文字修改意見，本課題組成員予以完善。最終確定了CHB隨訪患者抗病毒治療依從性評價量表包括一級指標3項、二級指標39項。其重要性均分為3.42±0.96～4.79±0.54，均＞3；變異系數為0.10～0.28，均＜0.30；專家在指標重要性評分中選擇4、5的百分率為52.6%～100%，詳見表5。

3.討論

3.1 函詢結果的可靠性

3.1.1 專家的代表性和積極性 德爾菲法是依據多位專家多年的實踐經驗、理論知識、分析能力及價值觀等對研究者擬定的指標體系進行多次評價反饋交直至專家意見趨于一致的調查法[13]。本研究遴選咨詢專家來自全國6個地區、10所三級甲等醫院，均有豐富的臨床醫療及護理經驗。據表1可知，本研究所選專家具有良好的代表性。專家的積極性可用問卷的回收率和有效率來表示。一般研究認為問卷回收率達70%是較好的調查[14]，本研究第一輪和第二輪專家函詢問卷的回收率分別為86.9%和95%，問卷有效率達100%。

表5 慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評價量表

3.1.2 專家的權威性及協調程度 本研究第一輪和第二輪專家權威系數分別為0.90和0.91。據文獻，當專家的權威系數在0.7及以上即為可接受信度[15]。兩輪咨詢的指標變異系數為0.10～0.28，均＜0.30；專家協調系數統計檢驗均有統計學意義（P＜0.001）。以上表明，本次研究專家的權威性及協調程度較好，具有可靠性。

3.2 本研究的主要意義

我國是乙肝大國，CHB目前是長期遷延不愈的疾病，在患者抗病毒治療過程中需要密切關注患者治療依從性問題：包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥、自行減量、自行延長服藥隔時間等情況[16]。國內外各大醫療機構也更加注重慢性病的隨訪隊列的建立。本研究針對CHB抗病毒治療隨訪患者，以KAP為理論基礎建立依從性評價指標，對于隨訪隊列的管理和制定相關干預措施具有重要意義。抗病毒治療是控制乙型肝炎患者病程進展的主要手段[17]，在患者接受抗病毒治療期間需要長期規律地到院隨訪。然而絕大多數患者對相關的疾病知識較貧乏，易形成固化的思想態度和行為，如：過度焦慮或過度無視病情；自我診斷或輕信一些毫無科學依據的偏方；頻繁更換醫生或更換治療方案；治療方案缺乏序貫性和持久性差等。以KAP理論模式為基礎，建立針對慢性乙型肝炎抗病毒治療隨訪患者對于相關疾病知識、生活方式、社會心理狀態方面的評價指標，通過量化的指標評價患者的接受程度及依從性等，以指導臨床上的專家和健康宣教者，幫助其形成正確的知識，增強其健康信念，從而讓患者愿意主動采取積極的措施，如：定時定量服藥、定期復查、生活規律、戒煙戒酒等，以達到控制病程進展的目的，對患者具有重要意義,有效應用到臨床或門診隨訪隊列中，也有利于推動醫患互動新型慢病管理模式的發展，更好地服務于患者。

3.3 本研究的局限性

在專家咨詢過程中，不同領域的專家對于指標的維度有不同的偏向性。臨床醫療的專家更側重于關注患者的自我防護和對于他人的防護、是否定時定量服用抗病毒藥物、是否定期隨訪等方面；臨床護理專家則更加側重于患者的生活方式和飲食、社會支持度、心理狀態等方面，有待于咨詢更多的臨床專家得出科學的結論。

4.小結

本研究以KAP理論模式為基礎，從疾病、飲食和活動、社會心理三個維度設計項目指標，初步形成了慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評價量表，用于對抗病毒治療隨訪患者知識、信念和態度、行為的量化調查。經兩輪專家函詢顯示專家的積極性、權威性、協調程度均較高。但函詢依然存在專家的主觀看法，需要進一步調查論證項目指標的信度和效度等，使本評價體系更加科學、全面、可行。

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