改良口腔護(hù)理模式對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果分析

戴藝 林曉鳴（通訊作者） 葉靨 彭皓 鄭瑞

（1云南省第一人民醫(yī)院護(hù)理部 云南 昆明 650032）

（2云南省第一人民醫(yī)院干部保健科 云南 昆明 650032）

（3云南省第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 云南 昆明 650032）

（4云南省第一人民醫(yī)院微生物室 云南 昆明 650032）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指行機(jī)械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]，是機(jī)械通氣（MV）患者最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，也是MV治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥肺炎的一種。《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》指出，口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要措施之一[2]，但臨床上對(duì)口腔護(hù)理預(yù)防VAP的方法尚未形成規(guī)范，國(guó)內(nèi)外也缺乏高質(zhì)量RCT研究。因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，探索改良的早期強(qiáng)化口腔護(hù)理方法對(duì)預(yù)防VAP的效果，為臨床進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)口氣管插管MV患者口腔護(hù)理流程和方法提供科學(xué)依據(jù)。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取

選取我院2016年10月—2017年3月在重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣大于7天的住院患者共60例，兩組患者在性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病和口腔清潔度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

1.2 方法

（1）對(duì)照組：采取經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣（MV）患者的常規(guī)口腔護(hù)理，即插管后6h行第一次口腔護(hù)理，口腔護(hù)理方法采用常規(guī)洗必泰棉球擦洗法，Q6h。

（2）實(shí)驗(yàn)組：采取早期強(qiáng)化口腔護(hù)理，即插管后立即行第一次口腔護(hù)理，口腔護(hù)理方法采取在常規(guī)洗必泰棉球擦洗后，再用潔悠神從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽喉、腭進(jìn)行口腔噴洗，Q6h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）一般資料：包括研究對(duì)象的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、診斷、基礎(chǔ)疾病等。

（2）口腔清潔評(píng)分：參照李小寒編寫《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中《口腔護(hù)理評(píng)估表》，插管后第1日及行口腔護(hù)理第7日對(duì)口腔清潔度進(jìn)行評(píng)分[3]。

（3）痰培養(yǎng)口腔菌落數(shù)：插管后第1日及行口腔護(hù)理第7日測(cè)定實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者口腔菌落數(shù)。

（4）VAP發(fā)生率(%)：入選病例發(fā)生VAP人數(shù)/總?cè)脒x病例數(shù)。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

（5）MV時(shí)間(d)：從氣管插管行機(jī)械通氣到機(jī)械通氣結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 口腔護(hù)理前后口腔清潔度及菌落數(shù)情況

表2 口腔護(hù)理前后口腔清潔度及菌落數(shù)情況

2.2 VAP的發(fā)生率

全部病例共發(fā)生VAP 6例，占10%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生1例，其中早發(fā)型0例，遲發(fā)型1例；對(duì)照組發(fā)生5例，其中早發(fā)型1例，遲發(fā)型4例，χ2=5.436，P=0.035，兩組VAP發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 死亡率、MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間情況

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組插管MV時(shí)間、住ICU時(shí)間、死亡率情況

3.討論

行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理一直是臨床上的護(hù)理難題，而目前臨床上對(duì)經(jīng)口氣管插管MV患者口腔護(hù)理采取常規(guī)口腔擦洗，不能有效去除口咽部細(xì)菌，從而增加了VAP發(fā)生幾率[4]。本研究通過改良常規(guī)口腔護(hù)理方法及操作流程，早期強(qiáng)化口腔護(hù)理，一是突出插管后的早期口腔護(hù)理，二是強(qiáng)化口腔護(hù)理的程序和口護(hù)液的使用，探索提高預(yù)防VAP的效果。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組插管后行口腔護(hù)理第7日的口腔菌落數(shù)和口腔清潔評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者VAP發(fā)生率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果表明改良后的早期強(qiáng)化口腔護(hù)理在預(yù)防和降低VAP的發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)口腔護(hù)理。一是由于插管后立即行口腔護(hù)理可減少口咽部細(xì)菌的黏附避免或減少口腔中細(xì)菌因插管動(dòng)作進(jìn)入下呼吸道；二是采用擦洗口腔+噴洗，可有效地清除口腔深部細(xì)菌粘附；三是口腔護(hù)理液選用潔悠神，可殺滅細(xì)菌芽孢及繁殖體、真菌、原蟲和部分病毒，其殺菌力強(qiáng)，作用持久，且不受血液、血漿、膿液、肥皂的影響[5]。

改良后的早期強(qiáng)化口腔護(hù)理較常規(guī)口腔護(hù)理方法未增加護(hù)士操作上的技術(shù)難度和繁瑣度，經(jīng)短期培訓(xùn)護(hù)士均能掌握，在臨床實(shí)施中護(hù)士易于接受，具有可操作性，也更有助于提高經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理質(zhì)量及效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定局限性，由于樣本量有限，未對(duì)口腔護(hù)理方法、液體分別進(jìn)行研究，VAP的發(fā)生率的降低究竟是又什么因素起主要作用還是協(xié)同作用，尚須進(jìn)一步探討和研究。

[1]陳仁輝，陶福正，陳英姿，王俊青，陳曦.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(24):6042-6044.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013).中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[3]李小寒.《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第5版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4]朱蕾.《機(jī)械通氣》[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[5]高峰.潔悠神長(zhǎng)效抗菌材料的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿.2016，6(05).