產后可逆性腦血管收縮綜合征合并可逆性后部白質腦病1例報告

史 穎， 金 鑫， 袁 蓓， 李同凱， 任思敏

可逆性腦血管收縮綜合征(Reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)又稱Call-Fleming綜合征，于1988年由Call GK及Fleming CM首次報道[1]，因產后女性為易感人群，曾被稱為產后血管炎，屬少見病，目前國內報道較少，臨床常被誤診為腦動脈硬化，需引起重視。本文報道1例產后可逆性腦血管收縮綜合征合并可逆性后部白質腦病患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，28歲，主因“孕32+3w第一胎、浮腫2 m、視物不清7 d，發現血壓高1 d”于2016年4月12日入院。末次月經：2015年8月27日，預產期：2016年6月3日?；颊咄＝浐? m余出現陰道間斷少量出血，給予黃體酮口服及肌注后逐漸停止。孕24 w出現雙下肢浮腫，后逐漸加重并延及全身。孕28 w出現過敏性鼻炎反復發作，自行應用“滴鼻凈”治療。入院7 d前出現視物不清，4 d前出現頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐，自覺癥狀輕微，未予重視。1 d前門診發現血壓增高，150/88 mmHg，尿常規示尿蛋白3+。門診以“重度子癇前期”收入院。輔助檢查：心臟、腹部超聲：二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，心包積液，EF 52%，肝多發囊腫，雙腎積水。血常規 WBC 12.6×109/L，N 84.5%，Hb 89.3 g/L。電解質 鈉131.43 mmol/L，鈣1.93 mmol/L。BNP 330 pg/ml。D-二聚體 4.74 mg/L FEU。血脂 總膽固醇11.67 mmol/L，甘油三酯5.03 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.98 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇7.20 mmol/L，極低密度脂蛋白2.49 mmol/L，脂蛋白(a)842 mg/L。肝功能 白蛋白30.66 g/L。24 h尿蛋白10.83 g?；颊呷朐旱? d出現發憋、氣短，復查BNP 1340 pg/ml，后出現輕度頭痛，伴惡心、嘔吐，為避免病情進一步加重，給予地塞米松促進胎兒肺成熟，2016年4月16日行剖宮產術。患者術后第2 d出現抽搐發作，給予地西泮鎮靜及硫酸鎂解痙，體溫高，給予柴胡肌注。后患者出現頭痛程度逐漸加重，雙眼視物模糊，不完全性混合型失語，小便失禁。2016年4月18日行頭部CT示雙側基底節區、右側顳枕葉、左側頂葉多發低密度。2016年4月20日由產科轉入神經內科。復查血常規 RBC 2.35×109/L，Hb 60.6 g/L。給予輸血、羥乙基淀粉擴容。同時給予低分子肝素鈉抗凝、小劑量甘露醇脫水降顱壓、活血、腦保護、補充白蛋白、補充鐵劑、抗感染、尼膜同、硫酸鎂防止腦血管痙攣、控制血壓等對癥治療。2016年4月21日頭部MRI+MRA提示多發早期缺血性腦梗死，雙側頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈管腔明顯狹窄，走形斷續，雙側后交通動脈開放。頭部MRV未見異常。頸動脈、雙側腎上腺、腎動脈超聲未見異常。化驗安卡、抗核抗體譜、ANA兩項、抗心磷脂抗體、血沉、CRP、類風濕因子、補體、免疫球蛋白均未見異常。結合臨床表現及影像學檢查，考慮可逆性腦血管收縮綜合癥合并可逆性后部白質腦病可能性大，2016年4月23日復查頭部CT考慮左側額顳葉腦梗死伴出血。2016年4月30日復查頭部CT出血基本吸收?；颊哳^痛、視物模糊、失語、高血壓、周身水腫等臨床癥狀逐漸恢復。2016年5月10日復查頭部MRA提示雙側頸內動脈虹吸部管腔狹窄，右側大腦中動脈M1段管腔呈串珠樣狹窄，雙側大腦中動脈分支明顯減少?；颊哂?016年5月13日出院，出院后繼續口服尼莫地平。2016年6月13日門診復查頭部MRA未見異常，支持可逆性腦血管收縮綜合癥合并可逆性后部白質腦病診斷。血常規、電解質、BNP、D-二聚體、血脂、白蛋白均未見異常。24 h尿蛋白1 g。

2 討 論

本病發病機制尚不明確，RCVS超過50%為繼發性，主要繼發于血管活性藥物應用(包括大麻、抗抑郁藥、抗鼻粘膜充血藥、血管收縮劑)及產后，少數繼發于貧血、輸血等情況[2]，目前多數觀點認為，RCVS與交感神經活動增強有關，中青年婦女多見。報道表明，勞累、性活動、情緒、Valsalva動作，洗澡，均可觸發交感神經激活導致頭痛發生[3]。出血性或缺血性卒中是其最嚴重的并發癥，一般出現在發病1～2 w內[4]，極少數患者可出現嚴重腦水腫，甚至腦疝死亡。本病例中，患者妊娠后期出現頭痛，入院時存在貧血、心衰、高血壓、蛋白尿、水腫、脂質代謝紊亂，入院后剖宮產手術應激、產后失血、高凝狀態等誘因，且患者近期曾因過敏性鼻炎自行應用“滴鼻凈”治療，考慮可能與滴鼻凈中縮血管成分麻黃素有關，上述因素可能同時存在導致本病發生，臨床需引起重視。RCVS臨床特點常表現為“雷擊樣頭痛”(thunderclap headache，TCH)、卒中、局灶性神經功能缺損、癲癇發作，除少數合并嚴重卒中患者外，極少危及生命。反復發作“雷擊樣頭痛”是本病的特征性表現，臨床上在癥狀發作2～3 w，腦血管收縮率最高，部分患者也可出現單次的嚴重頭痛事件或類似本例患者出現溫和的漸進性頭痛加重，甚至少數癲癇、昏迷、失語患者可以無頭痛主訴，這與Wolff等報道病例結果一致[5]。本病癥狀初次發作后數d，可能會出現大腦凸面出血或蛛網膜下腔出血，其中女性、妊娠是RCVS合并腦出血的高風險因素[6]。Mathon等[7]報道30例不明原因大腦凸面出血的青年患者中，19例最終診斷為RCVS。因此，對于不明原因卒中或大腦凸面出血的患者，無論是否合并頭痛，也應考慮本病可能。

RCVS的診斷主要依據顱內血管影像學的動態變化[8]。典型病例表現為腦動脈非動脈硬化性、非炎癥性腦動脈可逆性多灶性節段性狹窄，多數僅累及顱內段，典型者呈“串珠樣”改變，多在3 m內恢復正常[9]。但早期診斷仍需排除動脈硬化及血管炎可能。有尸檢資料顯示，RCVS患者顱內動脈多灶性、節段性管徑變小，但無動脈硬化或血管炎性改變，但臨床影像學難以鑒別。另外，對于合并典型“雷擊樣頭痛”患者，需與SAH鑒別，RCVS合并SAH多位于大腦表面，出血量少，但血管痙攣樣狹窄卻非常廣泛及多發，顱內動脈串珠樣狹窄也具有一定特征性。DSA為RCVS診斷的金標準，但限于患者費用、鑒別診斷、有創操作的限制，臨床上通常采用CTA/MRA診斷方法，發病3 m內病變血管恢復正常方能確診RCVS。產后女性是RCVS的高發人群，有報道表明，約28% RCVS患者為產后女性[10]。對于產后女性，RCVS可同時合并可逆性后部白質腦病(Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome，PRES)，其共同的發病機制是交感神經參與血管張力調節[11]。有報道表明，RCVS并發癥主要發生在發病后第1 w，約22%患者合并蛛網膜下腔或皮質出血，6%合并腦內出血，3%合并癲癇，9%合并PRES[12]。本病例患者同時存在高血壓、雙眼視物模糊等癥狀，頭部CT示指狀腦組織水腫，隨病程發展逐漸消退，不同時期MRA可見戲劇樣改變，支持RCVS合并PRES診斷?；颊叽嬖陬^痛、癲癇、失語等臨床表現，同時合并缺血性與出血性卒中，因此，對于妊娠期發生頭痛，貧血等癥狀時，若能引起足夠重視及時糾正，同時避免應用類似滴鼻凈血管收縮劑，可能有助于進一步降低產后RCVS所致卒中的發生，改善患者預后。

RCVS總體預后良好，遠期預后取決于合并卒中的嚴重程度，致死率小于1%。有報道表明，鈣通道阻滯劑如尼莫地平能減輕雷擊樣疼痛的程度，緩解腦血管痙攣，縮短病程，但能否能降低出血性或缺血性卒中的發生率，還缺乏循證醫學依據，有待進一步探討。糖皮質激素對于RCVS治療作用仍有爭議。單胺氧化酶抑制劑可能對RCVS治療有效[13]。對于產后合并子癇或子癇先兆的患者，預防性應用硫酸鎂可能有助于改善患者癥狀。此外，還需脫水降顱壓、抗癲癇、擴容、糾正電解質紊亂、控制血壓、止痛、預防缺血再灌注損傷等對癥支持治療?？偠灾?，對于RCVS的早期診斷有助于進一步針對性治療，避免發生不可逆性神經功能障礙，臨床上需引起重視。RCVS一般為單相自限性病程，但對于有RCVS病史患者，應慎用擬交感神經類血管活性藥物。

[1]Call GK，Fleming MC，Sealfon S，et al. Reversible cerebral segmental vasoconstriction[J]. Stroke，1988，19(9)：1159-1170.

[2]王子高，祖衡兵. 可逆性腦血管收縮綜合征[J]. 中國神經精神疾病雜志，2013，39(5)：314-317.

[3]Ducros A，Wolff V. The typical thunderclap headache of reversible cerebral vasoconstriction syndrome and its various triggers[J]. Headache，2016，56(4)：657-673.

[4]Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J]. Handb Clin Neurol，2014，121：1725-1741.

[5]Wolff V，Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome without typical thunderclap headache[J]. Headache，2016，56(4)：674-687.

[6]Ducros A，Fiedler U，Porcher R，et al. Hemorrhagic manifestations of reversible cerebral vasoconstriction syndromefrequency，features，and risk factors[J]. Stroke，2010，41(11)：2505-2511.

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[8]Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J]. Lancet Neurol，2012，11(10)：906-917.

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[10]Mawet J，Boukobza M，Franc J，et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome and cervical artery dissection in 20 patients[J]. Neurology，2013，81(9)：821-824.

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[12]Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J]. Presse Med，2010，39(3)：312-322.

[13]Mauras T，Masson M，Ducros A，et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome and treatment with monoamine oxidase inhibitor[J]. Aust NZJ Psychiatry，2014，48(7)：684-685.

圖1 2016年4月23日頭部CT 右側顳枕葉低密度，表現為“指狀水腫”，提示血管源性腦水腫，左側額顳葉腦梗死伴出血(A)；2016年4月21日頭部MRA可見雙側頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈管腔明顯狹窄，走形斷續，部分如“串珠樣”改變(B)；2016年5月10日頭部MRA可見顱內動脈形態較前改善，仍可見右側大腦中動脈M1段管腔呈“串珠樣”狹窄(C)；2016年6月13日頭部MRA完全恢復正常，較前片對比有“戲劇性改變”(D)

圖2 2016年4月21日頭部MRI DWI示多發早期缺血性腦梗死(A、B)；2016年6月13日復查頭部MRI示左側額顳葉缺血性腦梗死伴皮質板狀壞死(C、D)