感染性心內膜炎合并卒中3例及文獻復習

李進偉， 田 力， 薛維爽， 滕偉禹， 付開磊

報道我院感染性心內膜炎合并卒中患者3例，1例合并腦梗死及蛛網膜下腔出血，1例合并腦梗死及腎動脈梗死，1例合并腦梗死及肺動脈栓塞。總結既往病例報道，討論卒中合并感染性心內膜炎的診療及預后。

感染性心內膜炎(Infective Endocarditis，IE)是一種由細菌、真菌及其他微生物病原體直接感染心臟瓣膜或心室內膜的炎癥。常并發卒中及多器官栓塞，其中腦梗死較為多見。感染性心內膜炎是引起心源性栓塞的常見原因之一。本文將報道我院近期診斷的3例感染性心內膜炎引發的腦梗死，并分別合并有蛛網膜下腔出血、腎動脈梗死及肺動脈栓塞。總結既往病例報道，討論治療及其預后。

1 臨床資料

病例1，女性，54歲，以突發嘴角右歪，左側肢體活動不靈9 h入院。患者晨起吃飯時，突然出現嘴角右偏，左側流涎，左上肢活動不靈。發病3 h于中國醫科大學附屬第一院急診完善頭CT檢查未見異常，NIHSS評分10分，考慮診斷為急性腦梗死，家屬拒絕溶栓治療，收入病房。入院時患者體溫38.5 ℃，神志清楚，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅳ級，babinski(L：+，R：-)。白細胞計數(WBC)10.19×109/L(3.5-9.5×109/L)，C反應蛋白(CRP)81.4 mg/L(0～5.0 mg/L)，降鈣素原(PCT)0.1 ng/ml(0～0.05 ng/ml)。給予患者抗血小板、穩定斑塊、營養神經、降顱壓、頭孢曲松鈉他唑巴坦2.0 g 2/d靜滴治療。患者入院后高熱不退，體溫最高39.5 ℃，多次完善血培養檢查。入院3 d，患者出現頭痛，志嗜睡，雙眼向下凝視，雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍。復查頭部CT示右側側腦室旁及右側頂葉團片狀低密度影，雙側腦溝、大腦鐮旁見條狀、羽毛狀高密度影，考慮為腦梗死合并蛛網膜下腔出血(見圖1)。暫停抗血小板及改善循環治療，將抗生素改為美羅培南1.0g Q8 h 1次靜滴。完善心臟彩超提示二尖瓣后葉部分腱索斷裂伴脫垂二尖瓣中度返流、二尖瓣不光滑，表面附著贅生物隨心動周期往返于左房、左室。入院5 d血培養結果回報，需氧瓶陽性，科氏葡萄球菌，MRSCN，β內酰胺酶陽性。診斷：急性腦梗死，蛛網膜下腔出血，二尖瓣脫垂，感染性心內膜炎。給予萬古霉素1.0 g 2/d靜滴。入院12 d查頭部MRI+MRA提示右側大腦半球梗死，右側頸內動脈顱內段無顯示，右側大腦前、中動脈顯示欠佳，未見動脈瘤、血管畸形等異常征象(見圖2、圖3)。入院22 d，患者體溫降至正常，意識清楚。WBC 7.65×109/L(3.5～9.5×109/L)，CRP 12.1 mg/l(0～5.0 mg/l)，PCT 0.06 ng/ml(0～0.05 ng/ml)。病情平穩出院。

病例2，男性，47歲，以發熱伴視物模糊3 d，腹痛4 h入院。患者3 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.5 ℃，口服退熱藥可降至正常，同時伴有視物模糊，于中國醫科大學附屬第一醫院急診查頭部CT示顱內多發低密度影，以急性腦梗死收入院。入院時體溫39 ℃，查體右側視野同向性偏盲，余查體未見異常。WBC 13.51×109/L(3.5～9.5×109/L)，CRP 199 mg/L(0～5.0 mg/L)。給予營養神經、抗血小板、降顱壓及美羅培南1.0g Q8 h 1次靜滴，并完善血培養檢查。頭部DWI提示：示雙側頂枕葉、雙側丘腦、左側腦干及橋臂、左側小腦半球、右側半卵圓中心區可見多發斑片狀及斑點狀彌散受限高信號影(見圖4)。心臟彩超提示：主動脈瓣二葉式畸形可能性大主動脈瓣贅生物、主動脈瓣關閉不全，其上可見多個較強附加回聲，大小約1.0 mm×1.0 mm。心臟外科建議手術治療，患者家屬拒絕手術。全腹增強CT示：右腎上極及左腎下極可見片狀略低密度影，邊界不清，梗死可能大(見圖5)。入院6 d，血培養需氧瓶陽性，金黃色葡萄球菌，MSSA，β內酰胺酶陽性。診斷：急性腦梗死，腎動脈梗死，感染性心內膜炎。給予萬古霉素1.0 g日2次靜滴，低分子肝素4100 IU日2次皮下注射。入院19 d患者體溫降至正常，1 m后癥狀好轉出院。

病例3，女性，51歲，以發熱10 d，肢體活動不靈7 d，加重1 d入院。患者10 d前出現發熱，體溫最高38 ℃，自服退燒藥，未見好轉。7 d前出現左側偏盲，右上肢無力。于中國醫科大學急診查頭部DWI提示：雙側額頂枕葉、胼胝體、雙側小腦半球內可見多發彌散受限高信號影(見圖6)。給予抗血小板、營養神經、抗炎治療。1 d前突發左側肢體無力。復查頭部DWI示：雙側小腦半球、島葉、額顳葉及右側枕葉可見斑點狀、片狀高信號影(見圖7)。入院后化驗：血漿D-二聚體測定>20.00(0～0.5)。肺CTA示：右肺上葉、雙側下葉分動脈栓塞。下肢靜脈超聲：右側大隱靜脈起始部血栓形成。心臟彩超提示：無冠瓣左室面近瓣緣處附著條索樣附加回聲，長約5 mm，隨心動周期有明顯自主活動(不除外贅生物形成)。入院4 d血培養提示需氧瓶陽性，淺綠氣球菌。診斷：急性腦梗死，右下肢靜脈血栓，肺動脈栓塞，感染性心內膜炎。心臟外科考慮患者病情較重，不建議手術治療。給予患者美羅培南1.0 g Q8 h 1次靜滴。低分子肝素4100 IU 2/d皮下注射治療。入院3 d，患者體溫逐漸降至正常，20 d復查D-二聚體測定4.0(0～0.5)。1 m后病情平穩出院。

圖1 腦梗死合并蛛網膜下腔出血(黑色箭頭)

圖2 頭部MR提示右側大腦半球梗死

圖3 頭部MRA提示右側頸內動脈無顯示(白色箭頭)

圖4 頭部DWI示多處新發梗死灶

圖5 2.2全腹增強CT提示右腎上極、左腎下極梗死(白色箭頭)

圖6 入院7 d前頭部DWI示左側顳葉、右側枕葉新發梗死

圖7 入院1 d前頭部DWI示右側大腦中動脈供血區新發梗死

2 討 論

感染性心內膜炎是心內膜炎中最為常見的類型，其常見的感染部位包括心臟瓣膜、心室內膜、起搏器及其導絲。病理可見微生物、炎性細胞、血小板及纖維蛋白[1]。感染性心內膜炎患者中，82%顱腦磁共振提示有病灶出現，然而出現神經功能缺損的只占12%[2]。在所有感染性心內膜炎引起卒中的患者中，腦梗死占70%，出血占30%[1]。出血的原因包括梗死后出血、細菌性動脈瘤破裂、動脈炎血管壁破裂[3]。

感染性心內膜炎合并腦梗死及蛛網膜下腔出血非常罕見。病例1急性腦梗死發病3 h家屬拒絕溶栓治療。發病3 d癥狀加重，頭部CT提示蛛網膜下腔出血。完善心臟彩超提示二尖瓣脫垂，贅生物形成。MRA提示右側頸內動脈閉塞，考慮為心臟栓子脫造成。MRA未見動脈瘤，蛛網膜下腔出血考慮為細菌性微動脈瘤破裂或動脈炎血管壁破裂造成。血培養提示科氏葡萄球菌感染。及時的給予了美羅培南聯合萬古霉素的治療方案。患者癥狀未再加重。病例2是1例由于先天的主動脈瓣畸形，金黃色葡萄球菌附著瓣葉引起感染性心內膜炎，贅生物脫落造成多器官栓塞。建議患者進行手術治療，家屬拒絕。我們及時的發現并給予了美羅培南聯合萬古霉素，以及低分子肝素抗凝治療，1 m后好轉出院。病例3是由于先天性心臟病，二尖瓣淺綠氣球菌感染，附著物脫落造成顱內多部位栓塞。雖然及時的給予了抗感染治療，但入院后仍發生了二次栓塞。患者合并了肺栓塞，下肢靜脈超聲發現右下肢深靜脈血栓。并非由右心瓣膜栓子脫落造成的肺栓塞。我們及時的給予了抗凝及抗炎治療，患者預后良好。

既往研究認為，一旦懷疑或確診感染性心內膜炎，要馬上開始經驗性使用抗生素治療，等血培養結果回報，再調整抗生素的使用[1]。然而，在抗生素使用的1 w里，內膜贅生物常常脫落，造成二次栓塞。歐洲心臟病學學會2015年感染性心內膜炎管理指南提出，除腦出血外，其余并發癥均不為急性感染性心內膜炎的手術絕對禁忌證[4]。中國成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識中建議存在手術指征時應及時手術治療，缺血性卒中并非手術禁忌證，但最佳手術時機仍存在爭議[5]。在國外的一個小樣本研究中發現，感染性心內膜炎合并腦梗死后(4±2)d及(17±11)d手術預后并無差別[6]。抗凝治療并不會減少再次發生栓塞的幾率[7]，反而增加了出血的風險[8]。然而在合并其他疾病必須使用抗凝治療時，建議用低分子肝素皮下注射代替口服抗凝藥物2 w治療[9]。在這種類型的腦梗患者中，不推薦溶栓治療。Walker等的研究中發現，該類患者溶栓后出血的風險極大[10]。感染性心內膜炎引起的腦梗死不建議使用阿司匹林二級預防，在一項隨機雙盲對照實驗結果提示，阿司匹林并沒有減少此類腦梗死患者再發的風險[11]。

在臨床工作中要重視感染性心內膜炎引起卒中的診斷。以高熱合并顱內多發性梗死、梗死合并蛛網膜下腔出血、梗死后近期再梗死，一般抗炎治療后仍持續高熱的病例，我們要想到感染性心內膜炎的診斷。及時的給予抗感染治療及手術治療，可以挽救患者的生命。

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