三維超聲子宮輸卵管造影劑逆流的危險因素分析

何志巧，陳玉霞

（永康市第一人民醫院，浙江 永康321300）

在不孕癥女性的檢查治療中，RT-3D-HyCoSy是目前廣泛應用于檢查輸卵管暢通性的方法[1]，該方法通過實時觀察造影劑在輸卵管中的穿通全過程，能夠較為清晰、全面地展示輸卵管的通暢情況[2]。然而在行RT-3D-HyCoSy檢查時，部分患者會出現造影劑逆流現象，導致成像模糊，嚴重影響結果判斷[3]。明確RT-3D-HyCoSy中造影劑逆流的原因并積極采取預防措施，對診斷輸卵管暢通情況、明確不孕不育的原因至關重要。為此，本院對120例不孕癥女性進行了一項回顧性研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2017年12月本院就診的不孕癥患者。納入標準：（1）原發或繼發不孕癥患者；（2）雙側輸卵管完整。排除標準：（1）有泌尿生殖系統急性炎癥；（2）患者依從性差，未遵醫囑完成全部超聲檢查；（3）有陰道出血；（4）合并心、肝、腎等器官重大疾病；（5）對本研究所用試劑過敏。共納入120例患者，年齡22-45歲，平均（28.2±2.3）歲。 不孕時間 1-12 年，平均（2.84±1.71）年。

1.2 檢查方法 采用GE voluson E8超聲診斷儀（配合經陰道三維超聲探頭及編碼造影成像軟件）。造影劑采用SonVue對比劑，購自Bracco公司。使用前每瓶與5mL生理鹽水混合均勻，使用時取3mL加入20mL生理鹽水混合注入。術前肌肉注射阿托品5mg，常規經陰道二維超聲檢查子宮、卵巢及盆腔情況。進入RT-3D-HyCoSy模式，注入造影劑，觀察造影劑在宮腔及輸卵管腔內流動情況及是否發生逆流，并監測造影劑注入壓力值。逆流類型包括子宮肌層逆流、宮旁靜脈逆流及兩者混合逆流。

1.3 觀察指標 收集患者的臨床及影像資料，比較逆流患者（逆流組）和非逆流患者（非逆流組）一般資料、臨床影像學資料及不良反應發生情況。一般資料包括年齡、BMI、不孕時間、流產次數、不孕類型及既往史（盆腔手術史、吸煙史、飲酒史）。其中不孕類型包括原發性不孕和繼發性不孕，原發性不孕即未采取避孕措施，排除妊娠或流產，1年內未孕。繼發性不孕即有妊娠史，而后連續1年未避孕又未孕。臨床影像資料包括子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、子宮及輸卵管畸形、子宮內膜厚度、子宮肌層厚度、輸卵管阻塞、子宮肌瘤個數、宮腔粘連、附件包塊及造影時機。其中輸卵管阻塞判定標準為：整個輸卵管全部或部分未顯影，傘端未見造影劑溢出，盆腔內未見彌散。造影時機均為月經期3天后。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；等級變量用秩和檢驗。應用多因素Logistic回歸模型分析RT-3DHyCoSy造影劑逆流的危險因素。

2 結果

2.1 單因素分析 將納入的因素進行單因素分析，發現逆流組繼發不孕者、有宮腔手術史和輸卵管阻塞者比例顯著高于非逆流組，子宮內膜厚度顯著低于非逆流組，行造影時機明顯早于非逆流組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 RT-3D-HyCoSy造影劑逆流的單因素分析[n（%）]

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，宮腔手術史（OR=1.145，P=0.023）和輸卵管阻塞（OR=1.684，P=0.000）是 RT-3D-HyCoSy造影劑逆流的危險因素，子宮內膜厚度 （OR=0.413，P=0.011）和行造影時機在經期后＞5 天（OR=0.579，P=0.028）是RT-3D-HyCoSy造影劑逆流的保護因素，詳見表2。

表2 RT-3D-HyCoSy造影劑逆流的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著影像學的發展，通過RT-3D-HyCoSy明確不孕癥的病因已經在臨床上被逐漸推廣，該檢查方式受到廣大不孕癥女性的青睞[4-5]。然而，RT-3D-HyCoSy造影劑進入宮腔后可通過子宮肌層、宮旁血管和淋巴管等回流入循環系統，形成造影劑逆流現象[6]。該現象不但干擾輸卵管通暢性成像的準確性，逆流的造影劑還可能通過循環系統對全身各部位造成危害[7]。因此，明確容易導致RT-3DHyCoSy造影劑逆流因素有著非常重要的意義。

本研究通過對120例不孕癥女性患者進行回顧性分析，結果顯示，逆流組繼發性不孕率和有宮腔手術史者比例均顯著高于非逆流組，逆流組子宮內膜厚度顯著小于非逆流組，輸卵管阻塞率顯著高于非逆流組，行造影時間明顯早于非逆流組，而多因素Logistic回歸分析顯示，宮腔手術和輸卵管阻塞是RT-3D-HyCoSy造影劑逆流的危險因素，子宮內膜厚度和造影時機在經期后＞5天是RT-3DHyCoSy造影劑逆流的保護因素，故有宮腔手術史、子宮內膜薄，輸卵管堵塞嚴重及月經后造影時間早的患者更易出現RT-3D-HyCoSy造影劑逆流，這與 Meilin[8]的報道結果一致。

分析上述結果的原因，子宮內膜對造影劑回流可以起到屏障作用[9]，宮腔手術對子宮內膜會產生不同程度的損傷，破壞子宮內膜的完整性，同時增加血管的脆性[10]，如果內膜修復不佳，造影劑可以通過損傷區域進入子宮肌層或者進入血管及淋巴管，從而發生造影劑回流現象[11-12]。子宮內膜厚度增加，所起到的屏障作用更凸顯，對造影劑向肌層和脈管的滲透阻礙作用越大，從而阻止了造影劑的回流[13-14]。同樣，月經期后行造影的時間越晚，子宮內膜修復程度越好、厚度越大、阻止造影劑逆流的能力越強。輸卵管阻塞導致造影劑無法通過輸卵管而聚集于子宮腔內，使宮腔壓力增大，如果繼續施壓推注造影劑，可以不斷增加宮腔壓力導致造影劑被擠入子宮肌層和脈管系統，因此，輸卵管阻塞程度越嚴重，RT-3D-HyCoSy造影劑逆流的程度越大[15-16]。同時，隨著宮腔壓力增加，子宮壁出現機械性擴張，導致子宮痙攣并釋放前列腺素[17]，且回流的造影劑可刺激神經末梢，導致造影過程中出現強烈疼痛[18]，疼痛不但引起患者情緒激動，過度緊張，產生焦慮恐懼等心理，還可以刺激迷走神經，加重子宮痙攣，提高宮腔壓力，進一步加重造影劑逆流[19]。

綜上所述，有宮腔手術史、有卵管阻塞、子宮內膜較薄及月經后較早行造影檢查是RT-3D-Hy-CoSy造影劑逆流的主要原因。