用人單位補充醫療保險制度構建

摘 要 在日益增長的醫療消費需求與基本醫療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補充醫療保險的運作模式，提出補充醫療保險框架的構建模式，并對補充醫療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進行了全面的分析，旨在促進補充醫療保險制度的建立。

關鍵詞 補充醫療保險 社會性 基金籌集 費用制約機制

作者簡介：李濼凡，山東省肥城市第一中學學生，研究方向：經濟法。

中圖分類號：D922.5 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.012

近年醫療保險制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫療保險中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫療保險存在“三個目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時也限制了人們的醫療消費水平。因此，在建立基本醫療保障體系外，推進建立用人單位補充醫療保險制度顯得尤為迫切。

一、運作模式比較

（一）企業（行業）補充醫療保險

這是由企業或行業舉辦的自愿性職工互助保險。隨著社會醫療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業（行業）補充醫療保險主要由工會組織出面舉辦，其具體運作本著互助救濟的宗旨，著眼于減輕職工的醫療費用負擔 。目前我國很多地區都實行這種模式的補充醫療保險。例如《蘭州市城鎮企業職工補充醫療保險暫行辦法》中就規定：企業補充醫療保險費由企業自行管理，設立專戶，專款專用。企業（行業）補充醫療保險在醫療保險改革中起到了緩解職工高額醫療費用的作用。但是，補充醫療保險放在企業或行業內部，各自為政 ，不符合保險的大數法則，其分散風險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業（行業）補充醫療保險由工會自行組織，其公平性以及保險基金風險控制能力，尚存在很大爭議。

（二）社會性補充醫療保險模式

這種模式由社會保險機構對補充醫療保險基金統一管理，具有以下優勢：

第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來交由社保機構統一管理，符合大數法則；另一方面，保險基金當年結余的部分可以轉入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發揮了補充醫療保險的作用，更加適應市場化需求；第二，從成本角度講，社保機構管理保險基金，在監管基本醫療保險的同時，對補充醫療保險基金同步監管，避免機構重復設置，且工作量不會明顯增加。同時各地社保機構的從業人員經費和事業經費不再從保險費中提取，因此大大地節省成本；第三，從風險角度講，社保機構擁有一支既懂醫又懂醫療保險政策的專業隊伍，保險基金安全系數相對較高，企業和職工都可以放心。

（三）商業性補充醫療保險

這種模式由用人單位根據自愿原則向商業保險公司直接投保，將補充醫療保險完全市場化，因此商業醫療保險公司將承擔巨大風險。據來自北京市的統計資料顯示，2004年全市各家商業保險公司所承擔企業補充醫療保險的平均賠付率在120%- 150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結果的最直接的原因是商業保險公司缺乏對企業補充醫療保險足夠的風險控制手段。補充醫療保險走市場化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業保險市場不健全的條件而言，補充醫療保險采用這種商業化模式并不明智。

（四）社會性補充醫療保險與商業性補充醫療保險相結合

在實踐中還有一種補充醫療保險兼顧社會性和商業性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機構從參加基本醫療保險的職工保費中，提取一定的補充醫療保險費用，作為一個集體，以投保人的身份向商業保險公司購買保險。與單純的商業性補充醫療保險相比，這種由社保機構集體投保的方式分散了風險。但這種做法中，保險費從基本醫療保險基金中提取的，凡是參加基本醫療保險的都要從中提取部分補充醫療保險保費，把補充醫療保險從自愿性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫療保險的保費規模及風險承擔能力；同時商業保險機構操作的補充醫療保險基金的當年結余部分不予以結轉，也就是說這種模式下大量的補充醫療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。

目前我國補充醫療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會導致其出現混亂局面，因此有必要構建一個基本框架，在這一框架下任企業自愿選擇。即是否投保由企業自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規定的模式進行。通過上述分析比較，社會性補充醫療保險模式更符合我國現狀，且補充醫療保險是對基本醫療保險制度的重要補充，其性質應當屬于“社會性”，因此，保險基金由社保機構進行管理是符合補充醫療保險發展趨勢的。

二、基金籌集渠道分析

醫療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個人三方合理分擔的原則，補充醫療保險制度作為醫療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對于政府而言，通過進行適當補貼，有利于政府對醫療保險進行宏觀調控和微觀指導，保證其醫療保險政策得到有效的貫徹執行；對于用人單位而言，為其職工支付醫療保險費有利于增強企業內部的凝聚力，同時通過交費，用人單位把一部分原本屬于自己承擔的社會責任轉交給社會，減輕了自身的負擔；對于個人而言，有利于增強個人自我保障的意識，體現了權利與義務對等的原則，避免醫療資源的浪費 。

（一） 基金來源及繳費辦法

補充醫療保險的基金來源應包括幾個方面，一是由用人單位按照一定比例提取；二是由參保職工分攤一定比例的基金數額；三是補充醫療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫療保險基金的資金，例如社會捐助。

補充醫療保險基金的前兩項來源會遇到如何繳費的問題。補充醫療保險基金既然由社保機構統一管理，那么我們認為最妥善的繳費辦法就是補充醫療保險與基本醫療保險同時收費。若用人單位不愿參加補充醫療保險時，應提前提出申請，社保機構只收基本醫療保險費，否則視為同意參加補充醫療保險。這種做法既符合補充醫療保險自愿參保的原則，又利于擴大補充醫療保險的覆蓋面 。endprint

（二）政府補貼及優惠政策

補充醫療保險制度建立的根本意義在于彌補基本醫療保險制度之不足，屬于政策性很強的集體福利性社會保障制度，應該享受國家財政、稅收等方面的優惠。

政府補貼應當包括事前補和事后補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來補貼，保證補充醫療保險有充足的基金來源，確保醫療保險制度能順利進行。但是醫療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫療保險出現入不敷出的現象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷，僅靠企業的力量來支撐補充醫療保險是遠遠不夠的，這會打擊企業投保的積極性，不利于補充醫療保險工作的展開，因此政府對補充醫療保險的不足部分進行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事后補。至于補多少可以由政府根據財政情況和補充醫療保險的支出情況具體確定。

為激發用人單位和個人參加補充醫療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個人實行優惠政策。對用人單位來講，補充醫療保險費在一定額度內（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個人繳納的補充醫療保險費部分不征收個人所得稅。

三、基金支付機制構建

（一）基金支付范圍

補充醫療保險支付范圍應包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫療保險不支付的部分補充醫療保險都可以報銷。

參照基本醫療保險存在三個目錄，補充醫療保險的范圍也應包含三項：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務的醫療費用；（2）超基本用藥目錄的藥品費用；（3）超基本診療項目的診療費用。

（二）基金支付制約機制

為預防形成新的超前醫療險費，建立補充醫療保險的費用制約機制尤為重要。

主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫療保險基金與個人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著醫療費用上升，個人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間 ，對職工形成有效的約束的同時緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫療保險一樣，補充醫療保險應根據當前醫療消費水平設置一道支付最高限額，促進補充醫療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫療保險的三個目錄之外可以再確定三個補充醫療保險的目錄，適當擴大補充醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施的范圍，防止濫用。

（三）與大病醫療保險相結合

補充醫療保險制度并非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫療消費都會控制在報銷上限范圍之內。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成為人們的經濟負擔。因此，有必要實現補充醫療保險與大病醫療保險制度的結合是十分必要的，具體是指大病醫療保險作為補充醫療保險的一種特殊方式存在，大病醫療保險可以直接利用補充醫療保險的基金，而無需另外籌集，也不必另設帳戶進行管理。

衛生行政主管部門可以根據實際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費用由基本醫療保險按比例支付后個人負擔比例部分，從補充醫療保險基金中再支付，支付比例也同于補充醫療保險，不同的是其年內累計最高支付額可以不封頂。

用人單位補充醫療保險作為基本醫療保險制度的一種補充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應措施，完善補充醫療保險的實施及管理制度。社會保險部門也要與相關部門加強合作，為用人單位建立補充醫療保險提供強有力的支撐，切實促進補充醫療保險的建立。

注釋：

陳文、應曉華、盧憲中、胡善聯. 我國補充醫療保險的內涵及其運作方式比較.中華醫院管理雜志.2004，20（11）.54.

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沈華亮.補充醫療保險若干問題的探討.中國衛生事業管理.2000（1）.25.

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