腰椎穿刺放腦脊液療法治療蛛網膜下腔出血的療效觀察

陳 慧,徐小輝,周 婷,邱玲玲,陳蘇娟

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經內科的急危病癥，主要是由于顱內血管破裂、血液流入蛛網膜下腔所致，其典型臨床表現為突發劇烈難忍、持續不緩解的頭部脹痛或霹靂性頭痛，大部分病因是顱內動脈瘤破裂。即使在動脈瘤栓塞或夾閉術后，仍然有可能出現腦血管痙攣、腦積水、繼發性癲癇、院內感染等并發癥。本文回顧我院收治的SAH顱內動脈瘤栓塞術后的患者，在給予綜合療法的同時采用腰椎穿刺放腦脊液治療，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年6月我科收治的SAH顱內動脈瘤栓塞術后患者57例，都經頭顱CT及全腦血管造影證實為顱內動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血，均符合第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[1]，并都在發病后1周內行顱內動脈瘤彈簧圈介入栓塞術。所有病例分為兩組，單純用綜合療法的為對照組共31例，其中男10例，女21例，年齡48～82歲，平均(64.17±16.52)歲，綜合療法聯合腰椎穿刺放腦脊液治療的為觀察組共26例，其中男8例，女18例，年齡44～79歲，平均(61.63±17.38)歲，兩組患者均無合并嚴重的心肺疾病、嚴重的神經功能障礙、肝腎功能障礙及嚴重感染等。兩組病例在年齡、病程及癥狀等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法：對照組采用綜合療法：尼莫地平針或法舒地爾針抗腦血管痙攣、甘露醇針脫水降顱壓、低分子右旋糖酐針擴容及適當補液鎮痛等治療，觀察組在綜合療法基礎上聯合反復腰椎穿刺放腦脊液治療，采用腰椎穿刺成功后，緩慢放出腦脊液15～30ml，每1～2天放一次，直至腦脊液常規檢查中紅細胞<5000/ul為止。觀察指標：對患者術后住院時間、住院費用進行觀察；并對腦血管痙攣、腦積水、繼發性癲癇、院內感染等并發癥的發生例數進行觀察。

1.3 統計學處理：采用SPSS 22.0版軟件進行統計學處理，計量資料間的比較采用t檢驗，計數資料間的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組比較，觀察組患者的術后住院時間短，術后住院費用少，且并發癥的發生例數少，差異有統計學意義，見表1、2。

表1 兩組間住院時間、費用的比較

注：與對照組比較*P<0.05

表2 兩組間并發癥的比較(例)

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

蛛網膜下腔出血術后的關鍵是預防并發癥，而并發癥是否出現以及出現時的嚴重程度與出血量和血液在蛛網膜下腔殘存時間有關[2]。蛛網膜下腔出血后繼發的腦損傷常表現在以下幾點：(1)顱底或腦室內血液凝固使腦脊液回流受阻，出現急性阻塞性腦積水，血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒也可導致腦脊液回流受阻，出現交通性腦積水和腦室擴張；(2)蛛網膜下腔紅細胞崩解釋放各種炎癥物質引起化學性腦膜炎，腦脊液增多使顱內壓增高；(3)血液釋放的血管活性物質和組織胺可刺激血管和腦膜，引起血管痙攣[3]；(4)血液可刺激鈣離子通道的開放，使細胞內代謝紊亂，嚴重者可導致神經細胞的凋亡[4，5]。因此，及時清除積血對控制病情和預防并發癥至關重要。

放腦脊液療法有以下作用：(1)可排除血性腦脊液中的游離激肽、5_HT等炎性物質，減少腦脊液中膠原蛋白的含量，降低紅細胞對蛛網膜下腔的刺激，腦積液的理化成分逐漸恢復正常；(2)引流顱內腦脊液后，顱內壓降低，加快疼痛的緩解；(3)改變腦脊液的動力學，促進腦脊液的流動，降低腦積水的發生，同時避免蛛網膜的粘連[6]。

目前蛛網膜下腔出血放腦脊液療法主要有腰椎穿刺及腰大池持續外引流兩種方式。王強平等[7]對1998～2011年此類相關文章數據進行Meta分析，對比腰椎穿刺，腰大池持續外引流明顯增高顱內感染風險，且容易引流不暢。蛛網膜下腔出血后高顱壓非常常見，本文行腰椎穿刺的26例患者中，顱內壓均在250mm H2O至350mm H2O之間，且有一例合并輕度腦積水，可以通過用小號腰椎穿刺針(7號)及緩慢放腦脊液來規避腦疝風險，并嚴格按照無菌操作來避免繼發感染，此26例患者中無1例出現腰穿相關并發癥。

從回顧我科收治的上述患者的治療情況看，在給予綜合療法的同時聯合腰椎穿刺放腦脊液治療適用于蛛網膜下腔出血術后的患者，安全性好，療效確切，臨床上可以推廣。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

[2]饒星，肖勇，吳中銀.蛛網膜下腔出血臨床治療效果探析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(18):2692.

[3]王維治.神經病學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2006:774.

[4]馬輝，錢志遠.早外傷性蛛網膜下腔出血的研究進展[J].中華創傷雜志，2008,24：238.

[5]Salvatori M, Kodikara S, Pollanen M. Fatal subarachnoid hemorrhage following traumatic rupture of the internal carotid artery[J]. Leg Mde (Tokyo)，2012,14：328.

[6]蘇維海.腰椎穿刺放腦脊液治療蛛網膜下腔出血頭痛30例的臨床觀察[J].廣西醫學,2010,32(11):1465.

[7]王強平，曾令春，曾義軍，等.腰池持續引流與腰穿釋放腦脊液治療外傷性蛛網膜下腔出血的療效評價[J].西部醫學，2012,2(24)：326-327.