APE與NSTEMI應用心電圖鑒別的價值分析

吳 紅，陳英花，馬海英

急性肺動脈栓塞(APE)是指由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支而導致肺組織循環障礙的一類臨床和病理生理綜合征，臨床上常表現為呼吸困難、劇烈胸痛、咯血三聯征[1，2]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是指冠狀動脈突然閉塞，導致血流中斷或急劇減少，使部分心肌因嚴重而持久的急性缺血而發生局部壞死，臨床上主要表現為劇烈而較持久的缺血性胸骨后疼痛[3]。由于APE和NSTEMI均有發病突然、病情較重、病情進展極快且致死致殘率極高等表現，因此在發病早期快速、準確鑒別并診斷APE和NSTEMI并給予患者及時治療，對于提高患者的生存率及病后生活質量具有重大意義[4]。為探究心電圖對APE和NSTEMI早期診斷的臨床應用價值，本次研究通過對比APE和NSTEMI患者在心電圖表現方面的差異，探討心電圖對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2014年1月至2015年2月期間在我院心內科收治的60例首發APE患者作為觀察組，其中男35例，女25例，低風險25例，中風險20例，高風險15例，年齡37～71歲，平均(63.14±7.33)歲；另選取同期收治的60例首發NSTEMI患者作為對照組，其中男34例，女26例，年齡32～65歲，平均(61.42±7.10)歲。所有患者均符合中華醫學會心血管病學分會制定的APE和NSTEMI的診斷標準[5]。排除患有嚴重心、肝、腎等重要器官器質性病變或有精神疾病不能合作的患者。兩組患者在性別、年齡等一般資料的比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法：入院6h內采用日本光電1350C心電圖機標準12導聯心電圖對所有患者進行檢查并記錄其心臟ST心電圖導聯定位。觀察心電圖機顯示屏所顯示波形的情況，檢查是否存在干擾。按照Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aⅤR、aⅤL、aⅤF、Ⅴ1_Ⅴ6的順序進行描記，描記紙速為25mm/s，每個導聯均描記3個心動周期。

1.3 評價指標：(1)根據心電圖評價標準判斷患者心電圖檢查異常表現(ST段下移>0.05mV提示ST下移，T波波峰向下提示T波倒置；SIQIIITIII癥：Ⅲ導聯T波倒置，Q波>0.15mV；右束支傳導阻滯：V1導聯QRS波延長>0.12s，呈M型或rsR’型)[6]。(2)采用Logistic回歸分析心電圖檢查的異常表現；(3)結合APE患者心電圖檢查異常的情況，按照歐洲心臟協會制定的肺動脈栓塞指南[7]中的評價標準對APE患者高、中、低風險的情況進行判定。其中，高風險：出現持續低血壓超過15min(收縮壓低于90mmHg，脈壓差高于40mmHg)，且發生休克；中風險：患者血壓處于正常范圍，但發生右心功能不全，并且出現心肌損傷標記物；低風險：患者血流動力學處于穩定狀態，尚未發生右心功能不全，且無心肌損傷標記物的出現。

2 結果

2.1 兩組患者心電圖異常表現比較：觀察組患者的V1～V3導聯ST段壓低和T波倒置的發生率顯著高于對照組患者，而V4～V6導聯ST段壓低合并T波倒置的發生率則明顯低于對照組患者，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者心電圖異常表現情況[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組患者心電圖異常表現的Logistic回歸分析：將APE、NSTEMI的發生作為因變量，V1～V3導聯ST段壓低、V1～V3導聯T波倒置及V4～V6導聯ST段壓低合并T波倒置作為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，心電圖中V1～V3導聯ST段壓低、V1～V3導聯T波倒置均是APE發生的預測因子(OR=1.28，3.47，95%置信區間=1.03～1.60，1.43～8.39，均P<0.05)，而V4～V6導聯ST段壓低合并T波倒置是NSTEMI發生的預測因子(OR=1.09，95%置信區間：1.02～1.17，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心電圖異常表現的Logistic回歸分析

2.3 APE患者心電圖異常表現對風險的預測情況：單因素分析顯示，APE患者心電圖異常表現中僅SIQIIITIII癥對高、中、低風險的預測的差異有統計學意義(χ2=6.64，P<0.05)，見表3。

表3 APE患者心電圖異常表現對風險的預測

注：與同組風險高比較*P<0.05

3 討論

APE是發病率僅次于冠心病和高血壓的一種心血管疾病[8]。NSTEMI主要是心肌和非心肌細胞缺血、細胞外基質的基因表達發生改變等多種因素導致心臟梗死，進而發生心力衰竭，嚴重損害心臟的功能[9]。目前臨床上對于APE和NSTEMI的早期診斷和預測的主要依據是觀察患者的臨床癥狀、胸片、檢查其心電圖、血氣及心肌酶學等的變化，均有一定的診斷價值[10]。但有研究發現APE和NSTEMI患者的心電圖表現均可出現ST段壓低和T波倒置等異常表現，其敏感度及特異度較差，無法在APE和NSTEMI發病早期做出鑒別并給出明確診斷，仍有約32%的患者心電圖缺乏特異度，從而導致漏診、誤診等[11，12]。這一結果反映出心電圖并不是診斷APE和NSTEMI早期發病的金標準，因此在臨床中需依據影像學檢查及實驗室指標的檢查，在此基礎上與患者心電圖的表現進行綜合分析以獲得有效的診斷結果。

心電圖檢查是APE和NSTEMI早期診斷的重要依據之一，研究表明，血管病變或心律失常的患者的心電圖均可出現異常的表現，通過觀察其不同的變化可對相應的病變進行區分和鑒別[13]。ST段壓低是心肌缺血的重要標志之一，一般表現為ST段在標準導聯大于0.5mv或者胸導聯大于1.0mv，最常見的原因為供應心臟血液的冠狀動脈出現不同程度的堵塞導致冠心病，部分無器質性心臟病變的中年婦女的心電圖也可出現此類異常現象[14]。T波倒置也是臨床上診斷心肌缺血的重要標志之一，在一次波動中可以單獨出現，或者與ST段及U波異常同時出現。如果患者的心電圖表現中ST段下降和T波的對稱性倒置同時存在，則說明其既有心內膜下損傷又有心外膜下缺血[15]。本次研究以此為依據，對比APE和NSTEMI患者早期心電圖的異常表現情況從而做進一步鑒別。

研究結果顯示，APE患者的心電圖表現主要以V1～V3導聯ST段壓低和T波倒置為主，而NSTEMI者的心電圖表現主要以V4～V6導聯ST段壓低合并T波倒置為主，差異有統計學意義；多因素Logistic回歸分析V1～V3導聯ST段壓低和T波倒置在預測APE方面有一定的意義，而V4～V6導聯ST段壓低合并T波倒置在預測NSTEMI方面有一定的意義，且SIQIIITIII癥對APE患者的風險評估具有一定的價值。

綜上所述，心電圖檢查在APE和NSTEMI患者發病早期能夠快速、準確地進行鑒別并及時作出診斷，但是鑒別結果并不能保證完全準確，因此臨床上還需要對患者進行全方位的檢查，進行早期診斷。

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