靜脈水化治療對慢性心功能不全患者預防對比劑性腎病的臨床觀察

左 權，方定一，盧小華，楚召旭，楊雪驊，陳志君，吳 弘

冠心病診斷及治療依靠冠狀動脈造影術。冠狀動脈造影術中需要使用對比劑，可能會出現急性腎功能不全。慢性心功能不全合并腎功能不全患者行冠狀動脈介入時容易并發對比劑性腎病(ontrast_induced nephropathy，CIN)。CIN是指明確使用對比劑48～72h后出現少尿、肌酐急劇升高等急性腎功能損害表現[1]。本研究靜滴0.9%氯化鈉注射液水化治療，觀察水化治療慢性心功能不全合并腎功能不全患者行冠狀動脈介入治療能否減少對比劑腎病以及是否加重心功能不全。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2015年12月上海長海醫院心內科收治的慢性心功能不全合并腎功能不全擬行冠狀動脈介入的患者100例。男52例,女48例;年齡40～80歲，平均(50.20±18.40)歲，對比劑用量120ml～180ml,平均用量(144.00±26.00)ml；心功

能Ⅱ級60例，Ⅲ級40例；腎功能不全(completely knocked down，CKD)2期(60ml/(min·1.73m2)≤腎小球率過濾<90ml/(min·1.73m2)55例，CKD3期(30ml/(min·1.73m2)≤腎小球率過濾<60ml/(min·1.73m2)45例；糖尿病13例。納入標準:(1)慢性心功能Ⅱ級～Ⅲ級(NYHA分級)、腎功能不全患者且擬行冠狀動脈造影，兩組患者心力衰竭癥狀已控制；(2)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)急診介入治療的急性心肌梗死、心功能Ⅳ級、心源性休克、急性心力衰竭、合并主動脈夾層；(2)自身免疫性疾病、血小板減少癥、急性肺部感染；(3)惡性腫瘤、近6個月內有手術或外傷史；(4)嚴重肝功能異常；(5)碘過敏；(6)不能配合完成研究計劃者。分為干預組、對照組，每組各50例，兩組患者年齡、心功能、腎功能、對比劑用量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組使用的對比劑均為等滲對比劑碘克沙醇(東盛藥業，32g/100ml)。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法：所選患者入院后均行常規基礎治療。包括：給予阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷、氯化鉀、β受體阻滯劑、阿托伐他汀片、血管緊張素受體拮抗劑、呋塞米及安體舒通等治療。干預組患者于術前6h開始持續給予0.9%氯化鈉注射液以lml/(kg·h)靜滴，維持到術后12h。

1.3 觀察指標：觀察兩組患者分別在冠狀動脈介入前和術后72h的腎小球率過濾(GFR)、尿a1、β2_微球蛋白、血清肌酐、B型腦鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離的變化情況。根據MDRD公式，計算GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×[血清肌酐(mg/dl)]-1.154×[年齡(Y)]-0.203×0.742(女性)×1.227。記錄治療后兩組CIN的發病率。

1.4 CIN診斷標準：介入治療1～3d內表現為血清肌酐升高了44.2umol/L(5mg/L)或者肌酐清除率基線相比升高25%以上，并排除了其它腎臟損害的因素[2]。

2 結果

2.1 治療前后相關觀察指標比較：冠狀動脈介入前GFR、血清肌酐、BNP、尿中a1、β2_微球蛋白及6分鐘步行距離比較差異無統計學意義(P>0.05)，冠狀動脈介入后72h干預組患者尿a1、β2_微球蛋白、血清肌酐、GFR水平較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。BNP值、6分鐘步行距離差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查等結果比較

注：與對照組比較*P<0.05

2.2 兩組患者CIN發病率及急性心力衰竭發生率比較：對照組有5例CIN，發生率為10.00%；干預組有1例CIN，發生率為2.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均有1例發生急性左心功能不全，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著冠狀動脈介入技術的飛速發展，慢性心功能不全合并腎功能不全患者行冠狀動脈介入合并CIN發生率可達10.00%～20.00%。據國內外報道，CIN有許多危險因素，主要有心功能不全、低血壓、血容量不足、腎功能不全程度、使用對比劑的類型及手術時使用的劑量和糖尿病腎病等[3，4]。慢性心功能不全患者有效循環血容量減少，腎臟灌注不足，使用造影劑后該藥在腎臟濃度迅速增高，容易引起腎小管的損害，出現急性腎功能不全[5]。因此，發生對比劑腎病高風險患者冠狀動脈介入前行有效的預防，降低對比劑腎病的發生率[6～8]。本研究選擇患者病情穩定、心功能癥狀改善者，使用非離子型碘克沙醇，具有彌散力強、吸收迅速，水溶性較強，不參與代謝過程，化學毒性低，粘度低，機體耐受性好及影像質量高等特點。

尿a1、β2_M是小分子量的蛋白質。它可以經腎小球濾出后，99%被近曲腎小管重吸收后分解代謝。尿a1、β2_M可以直接反映出腎小管損傷的程度的一項重要的指標。因此，腎小管的急性損傷，在CIN中起著重要的作用[9]。本研究中，兩組術前尿a1、β2_M值無明顯差異，但在術后72小時干預組未見明顯變化，而對照組尿a1、β2_M水平增高，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，干預組患者術后血肌酐水平稍增高，腎小球濾過率稍下降，對照組術后72h血肌酐水平明升高，腎小球濾過率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。這結果與國外報道一致。對照組CIN發生率為10.00%；干預組CIN發生率為2.00%，均經急診血液透析后腎功能到恢復術前水平。干預組患者CIN發病率明顯低于對照組，有統計學意義(P<0.05)。本研究的水化干預CIN可能機制是：(1)降低對比劑的黏稠度，降低腎小管局部組織的刺激，減少對比劑的毒性。(2)降低血液滲透壓，避免或減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，維持有效的腎血流量。(3)促進對比劑排泄，減少對比劑對腎小管的毒性。因此，使用靜脈0.9%氯化鈉注射液充分水化能夠減輕或避免發生CIN。

本研究中，使用BNP、6分鐘步行距離觀察指標來評估患者心功能情況。兩組6分鐘

步行距離、BNP變化差異無統計學意義(P>0.05)，說明行冠狀動脈造影及充分的靜脈水化對穩定的慢性心力衰竭患者是可行、安全。

從不良事件來看，兩組均有1例并發急性左心衰，經治療后好轉，無猝死病例，差異無統計學意義(P>0.05)。

因此，慢性心功能不全合并腎功能不全患者經充分水化治療可以預防CIN的發生，且安全。但考慮到樣本量較小、觀察指標較少、觀察時間較短等缺點，其結果可能會產生偏差，期待大樣本、多中心研究，為臨床提供更確切的依據。

[1]殷睿宏.水化治療預防造影劑腎病的現狀及護理進展[J].中華護理雜志，2013，48(12):1133-1135.

[2]熊寧.前列地爾注射液預防對比劑腎病的有效性研究[J].中國介入心臟病學雜，2014，(2)：89-91.

[3]徐驗，衣為民，龍娟，等.急性心肌梗死患者行急診冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的臨床研究[J].南昌大學學報，2012，52(5)：43-46.

[4]石兵.冠心病介入治療致造影劑腎病6例臨床分析[J].中國基層醫藥，2013，20(18)：2840-2841.

[5]李奕娜.前列地爾對老年冠心病患者介入治療后造影劑腎病的預防作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(6)：580-583.

[6]Sendeski M， Patzak A， Pallone T, et al. Lodixanol constrictionof medullary descending vasa recta and risk forcontrastmedi_um_indueed nephropathy[J]. Radiology，2009，251(3)：697-704.

[7]張淼.冠心病患者冠脈介入術后發生造影劑腎病的臨床分析[J].現代預防醫學，2011，38(36)：2162-2164.

[8]李長春，周柱亮，陳光磊，等.831例老年慢性腎功能不全患者病因構成及先關危險因素分析[J].中華腎臟病學雜志，2010，26(5)：408.

[9]Quintavalle C， Brence M， De Micco F， et al. In vivo and in vitro assessment of pathways involved in contrast media_induced renal cells apoptosis. Cell Death Dis，2011，2：el55.