地爾硫卓聯合腎上腺素對急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈介入無復流的作用

鄧學軍，譚 震，余冬梅，覃 數

急性心肌梗死(AMI)是臨床中死亡率、發病率較高的胸痛疾病，目前公認AMI最有效治療是急診冠狀動脈介入(PCI)治療。然而急診介入時常伴有冠狀動脈無復流的發生，其比例高達10%～30%，這將嚴重影響AMI罪犯血管開通帶來的益處[1]。目前對冠狀動脈無復流的治療手段尚有限，大量的臨床及基礎研究證明，冠狀動脈內注射腺苷(Adenosine)、鈣離子拮抗劑(Calcium channel blockers)、ATP依賴性鉀通道開放劑(ATP_dependent potassium channel opener)、糖蛋白IIB/IIIA抑制劑(Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors)能改善無復流[2～5],有研究證實地爾硫卓，通過抑制冠狀動脈微血管血栓形成以及保護血管內皮功能可擴張冠狀動脈、減輕微血管痙攣、減少心肌缺血及縮小梗死面積的功能，其具有安全、高效的特點，可用于急診PCI術中無復流的治療。然而，地爾硫卓具有負性肌力作用，可減慢心率，降低心肌耗氧量，但可能誘發心絞痛、低血壓、心律失常等[6]，在PCI中其運用具有一定的局限性。Asku等[7]的研究發現，冠狀動脈內注射腎上腺素可改善頑固性無復流，其作用安全、可耐受，同時可以改善地爾硫卓的相關副作用，但此方面的相關報道尚少，缺乏臨床依據。本研究旨在觀察地爾硫卓聯合腎上腺素冠狀動脈內注射對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者介入療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2016年8月我科經臨床及冠狀動脈造影確診為STEMI并接受急診PCI治療的AMI患者，所選病例PCI術前均行血栓抽吸，采用簡單隨機法，通過計算機產生隨機數來隨機分為鹽酸地爾硫卓組和鹽酸地爾硫卓+腎上腺組組各41例。入選標準：所有患者符合WHO有關AMI診斷標準及急診PCI標準；造影顯示冠狀動脈急性閉塞血管前降支(LAD)、右冠狀動脈(RCA)、回旋支(LCX)等主支血管直徑在2.5mm以上。除外標準：伴有心源性休克者或心臟驟停者；嚴重心動過緩者，心率低于55次/分或II度以上房室傳導阻滯者。所有患者術前均簽署PCI治療知情同意書，研究方案已通過我院倫理委員會批準。鹽酸地爾硫卓組41例，男28例，女13例，年齡43～56歲，其中高血壓者14例，糖尿病者9例，高脂血癥12例，吸煙10例，梗死血管LAD 23例，RCA 14例，LCX 4例。鹽酸地爾硫卓+腎上腺組組41例，男30例，女11例，年齡44～71歲，其中高血壓者12例，糖尿病者11例，高脂血癥10例，吸煙13例，梗死血管為LAD25例，RCA 13例，LCX 3例。術前閉塞血管冠狀動脈血流(TIMI)血流分級0級。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法：兩組患者術前均阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg負荷量，術中肝素100u/kg，手術時間超過1小時者追加肝素1000u。經橈動脈或股動脈穿刺置入動脈鞘管，送指引導管至梗死相關動脈，導絲通過病變后，若血栓負荷重，沿導絲送Export血栓抽吸導管至冠狀動脈內病變部位，反復抽吸血栓2～3次后，用生理鹽水沖洗后的抽吸導管再次送至閉塞段，地爾硫卓組向抽吸導管內注射鹽酸地爾硫卓200～400ug，地爾硫卓聯合腎上腺素組推注地爾硫卓200～400ug以及腎上腺素100ug，若血栓負荷不重，微導管送入閉塞遠端注入上述藥物，然后跟據冠狀動脈血管殘余狹窄情況，選擇球囊擴張，然后植入支架或直接植入支架。藥物洗脫支架均完全覆蓋病變，支架釋放壓力為14～18大氣壓。支架植入后初次觀察TIMI血流及心肌灌注(TMPG)血流，記錄無復流發生情況。支架植入后出現無復流者，再次通過血栓抽吸導管或者微導管分別注射鹽酸地爾硫卓200～400ug或鹽酸地爾硫卓200～400ug及腎上腺素100ug至靶血管，手術結束前復查造影并評定TIMI血流及TMPG血流。

1.3 觀察指標:(1)臨床基本資料，包括血壓、血糖、血脂、吸煙、發病至PCI時間及心力衰竭Killip分級等。(2)冠狀動脈造影資料包括梗死相關血管。(3)觀察支架植入前和末次(PCI術結束前)冠狀動脈造影圖像，經兩名經驗豐富的介入醫師評估TIMI血流分級和經典標準分為0～3級。TMPG分級系統根據造影劑進入心肌組織微循環顯像的強度及其被清除的速度分為0～3級。(4)觀察術中心率及血壓下降情況。(5)PCI術后1～2周住院期間死亡、再次心肌梗死、超聲心動圖測定的左心室射血分數(LVEF)和左心室舒張末內徑(LVEDD)、N端腦鈉肽(BNP)。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較：兩組患者年齡、性別、合并高血壓、合并高脂血癥、吸煙、發病至急診PCI時間、Killip分級及梗死血管等一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料

2.2 兩組患者TIMI及TMPG情況：支架植入前造影(初次)與手術結束前(末次)地爾硫卓+腎上腺組達到TIMI 3級血流比例均顯著高于地爾硫卓組(P<0.05)，其TMPG 3級比例也顯著高于地爾硫卓組(P<0.05)。支架植入后地爾硫卓+腎上腺素組冠狀動脈內無復流發生率較地爾硫卓組顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者TIMI及TMPG情況[例(%)]

注：與地爾硫卓組比較*P<0.05

2.3 住院期間心功能及死亡、再次心肌梗死及指標：兩組心肌梗死患者術后1～2周左右心功能LVEF和BNP指標比較，地爾硫卓+腎上腺組較地爾硫卓組顯著改善(P<0.05)，而LVEDD差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組患者在住院期間均無死亡、再次心肌梗死發生，見表3。

表3 兩組患者心功能LVEF、BNP、LVEDD情況的比較

注：與地爾硫卓組比較*P<0.05

2.4 藥物不反應：地爾硫卓組有3例術中出現一過性血壓低至90/60mmhg以下，予以多巴胺治療血壓穩定；II度以上房室傳導阻滯1例，臨時起搏器安置1例。地爾硫卓聯合腎上腺組有1例血壓低至90/60mmhg以下，術中無新發竇性心動過緩及II度以上房室傳導阻滯。

3 討論

急性心肌梗死患者在急診介入手術過程中，急性閉塞血管在球囊擴張或血栓抽吸后仍出現冠狀動脈顯影延遲或無充盈情況，主要原因可能是閉塞血管段存在嚴重狹窄或殘余血栓、微循環功能障礙等；本文實驗中考慮到醫學倫理原則，兩組納入研究對象閉塞血管直徑2.5mm以上，因此均采用反復血管抽后于在支架植入前預先使用了地爾硫卓和地爾硫卓聯合腎上腺素。結果兩組TIMI血流及TMP心肌顯像達到3級比例均較高，但是地爾硫卓聯合腎上腺素組比例更高。說明地爾硫卓聯合腎上腺素在預防和治療冠狀動脈無復流血流方面更有效。

在本文試驗中，PCI完成后末次造影發現，地爾硫卓聯合腎上腺素組冠狀動脈TIMI血流及心肌顯影3級比例明顯高于地爾硫卓組，由于已經植入支架，已解決冠狀動脈狹窄及夾層等因素，造成血流延遲或無血流主要是無復流，目前認為無復流發生因素考慮微血栓、微血管功能障礙、血管痙攣等因素[8，9]。本試驗采用血栓抽吸導管向冠狀動脈閉塞遠段預先推注地爾硫卓或者地爾硫卓聯合腎上腺素，植入支架后，如有無復流發生，再次相應的予以藥物治療，結果說明地爾硫卓聯合腎上腺素可以更好防、治冠狀動脈無復流、改善心肌供血，地爾硫卓與異搏定同屬非二氫吡啶類鈣拮抗劑，可擴張微小冠狀動脈，具有強大的血管舒張作用，改善心肌微循環、解除冠狀動脈痙攣，能預防或逆轉急診PCI無復流，與Ozdogru報道相一致[10]。由于冠狀動脈血流及心肌微循環灌注得到改善，患者在1～2周左右，心臟超聲檢查也提示地爾硫卓聯合腎上腺素組心臟射血分數比地爾硫卓組高，BNP較低。而對左心室舒張期末徑影響較小。無死亡及再次心肌梗死發生。

患者使用地爾硫卓后可能出現慢心率、房室傳導阻滯、低血壓等副作用[6]，在本文研究中，地爾硫卓組新發生II度以上AVB 2例，新增安置臨時起搏器者在兩組人群中共計1例，而地爾硫卓聯合腎上腺素無緩慢性心律失常發生，僅出現1例低血壓，兩組差異不明顯。但其總體趨勢說明冠狀動脈內使用地爾硫卓聯合腎上腺素安全且更有效。

總之，急性心肌梗死急診PCI過程中，冠狀動脈閉塞血管使用抽吸導管后，冠狀動脈閉塞段予以地爾硫卓聯合腎上腺素注射能更好地改善冠狀動脈血流，降低冠狀動脈無復流發生，心肌微循環得到改善，心功能影響較小，心率減慢、房室傳導阻滯發生少，比較安全。

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