醫療控費背后的困境

文/隗延章

臨近2017年年底，從貴州、四川等省傳出“醫療耗材限用”的消息，醫療界從業人士對此紛紛叫苦不迭，并引起輿論的普遍關注。為此，記者采訪了有關省份的醫生、國內醫藥營銷行業人士和醫療政策專家。通過調查、采訪發現，這次控費、“限耗”風波，不僅對醫院、醫生和患者各方面均有影響，而且，“限耗”背后種種試圖擠壓醫療費用水分的政策是否真正奏效，也成為引人思考的問題。

緊急控費下的醫生

周青聽到控費政策時正在醫院上班，他的第一反應是，“有點兒荒唐，覺得這個 (政策)有點兒太‘霸王’了?！敝芮嗍琴F州省某三甲醫院的骨科醫生，已經從事醫療工作11年了。

在他的印象中，這次控費的力度是多年來最嚴格的一次。其中，限制部分耗材的使用，是控費的方式之一。比如，周青所在的醫院要求，能用國產的耗材盡量使用國產的；能用普通絲線，就不要用蛋白線等價格高的縫合線。

周青承認，控費前確實存在過度治療的情況——醫生會盡可能地開藥，盡量使用價格高的耗材，以提高科室和個人的收入。但年底的這撥緊急控費措施，卻也造成了醫療服務水準下降，“說倒退了5年-10年，是不過分的。例如縫合環節，普通絲線和蛋白線都能起到縫合作用，但效果卻有所不同?！敝芮嗾f，比如一些女性的傷口是在臉上或者額頭，相比絲線，如果使用蛋白線會讓疤痕小很多。此外，相比蛋白線，絲線需要拆線，患者要跑兩次醫院。

在周青看來，國產和進口耗材的質量普遍存在差別。比如，髖關節和膝關節置換手術中的假體，相比進口假體，國產假體的骨長力(假體與骨頭相互生長、匹配的能力)、耐磨度和使用壽命都要更差一些。

此外，限定高值耗材還會影響手術效率。周青舉例說，如果不用切割吻合器，在切除肺大泡手術時，開胸、反復檢查找到肺大泡至少要三四個小時。而如果使用切割吻合器，打個小孔進去，切下來就完了，可能只需要一個小時。時間短，對病人損害小。

“手術時間長，意味著麻醉時間長。麻醉對人體生理環境的損害是難以估量的。原則上來說，肯定是麻醉時間越短，對人身體的損害越小?！敝芮嗾f，麻醉時間長實際上會增加麻醉的費用，“全麻可能每小時幾百元到一千元錢”。但他承認，即便如此，不使用切割吻合器的手術，總體費用還是會更低。“一把切合吻合器就要五六千元錢，加上兩三千元錢的釘子，可能要近一萬元?！?/p>

限定使用高值耗材，至少在短期確實能減少耗材的費用。像前述的高值耗材，蛋白線要幾百元，而絲線只要幾元錢一包；進口髖關節、膝關節假體至少要4萬元，國產只要2萬多元。

周青稱，雖然院方要求限用耗材，但也并非絕對不能使用。按照醫院的要求，根據患者的病情，必須使用高值耗材的，可以向院方申請，審批流程需要半天左右。另外，如果患者愿意自費使用進口耗材，而非走醫保，也可以使用。

按照周青的說法，控費后醫院的住院病人數量減少了許多。此前他所在的病區除了70余張病床外，還要在走廊加床10張-20張。自從控費以后，走廊的病床已經撤走了?！叭绻嗍詹∪说脑?，費用就控制不住了。”

支付環節的較量

實際上，國家層面對控費的要求，早在2011年便已提上日程。2011年5月，人社部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，鼓勵醫保部門探索總額預付支付方式。

2012年，國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，提出要在全國范圍內積極推行總額預付、按病種付費等新型付費方式。

上述兩個政策的背景是醫療費用近十年的高速增長：2003年-2011年間，國內公立醫院醫療收入年增速達20%左右。醫療費用高速增長的原因之一是醫保覆蓋率的提高。2011年，衛生部時任部長陳竺在國新辦舉辦的新聞發布會上稱，城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合人數超過13億，覆蓋率達95%以上。

這次緊急控費的指標壓力則直接來源于2016年6月國家衛計委出臺的《關于盡快確定醫療費用增長幅度的通知》，其中明確要求各地將醫療費用的年增長率控制在10%以內。

貴州省衛計委在2017年10月19日發布的《關于控制醫療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》顯示，貴州省2017年185家公立醫院1月-8月的醫療收入較去年增長了18.05%。

對于貴州省醫療費用的較高增幅，從事醫藥營銷近20年的業內人士劉謙猜測，可能與2016年新農合與城鎮醫保的合并有關。“合并了，農村這塊的(醫療)水平就提高了。像貴州這種經濟相對落后的地區，肯定開銷會更大的。”

貴州省人民政府辦公廳在2016年12月出臺的《貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》顯示，新農合需在2018年1月1日前完成市級統籌，縣級新農合歷年結余基金2017年12月底前全部歸集市(州)。

中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬稱，“一般來說，這種情況一方面是患者支付能力提高，另一方面是醫保寬松。貴州在‘兩保合一’過程中，新農合轉向人社部門，但它的政策文件也沒有明確讓人社部門盡快接過來，所以我懷疑衛計委是不是在突擊花費新農合的經費。”

周青稱，醫院控制總額費用的方式，主要是將目標層層分解到科室，再由科室把控。這在朱恒鵬看來，有違保險本身的“大數法則”，他解釋說，“參保人數越多，風險分散程度就越大，醫?；痫L險就越小。在醫院層面實施總額預付制，等于是把一個大的風險池分級為一個個小風險池，每個小風險池對應著一個醫院，每個池子分散風險的能力就弱了。”

而在醫保支付環節，更為先進的控費方式是按病種付費和DRGs付費。按病種付費是指，每一個病種確定一個醫保報銷上線，其余由醫院承擔。而DRGs則是世界上公認最為先進的精細化控費方式，即根據患者年齡、性別、診斷、住院天數等綜合因素，科學確定報銷上限。

周青稱，他所屬的貴州省某三甲醫院并未采用DRGs付費，按病種付費也僅僅集中在少數疾病上?！翱赡苷伎傮w患者比例的1/10都不到?！?/p>

在周青看來，困難有二：一方面，一些疾病譜較復雜的疾病，按病種付費技術上比較困難，“現在拿出來做單病種付費的疾病，都是步驟比較簡單的，比如闌尾炎手術?！绷硪环矫妫t生對于單病種付費沒有積極性。原因在于，科室的收入是年底醫院考核的重要指標，單病種付費會降低科室收入。“醫生是不愿意把太多疾病拿出來做單病種付費的，現在都是拿一些本身花費就不高的疾病做單病種付費，以應對上面的政策?！敝芮喾Q。

醫院對于醫生的考核，有看似矛盾的兩方面：一方面希望醫生創收，另一方面要達到國家控費要求?！白罱K對醫生利益最大化的方式，便是盡可能地創收，同時將費用增長率恰好維持在控費政策劃定的10%?！敝芮喾Q。

這與中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬的觀察一致，他認為，最核心的問題在于公立醫院的壟斷地位?！搬t保能付多少錢、患者能自費多少錢，對于這些錢，(醫院)會全部掏光，什么付費方式都不解決問題。其他地區試點按病種付費、DRGs付費，結果也都是如此。”

此外，朱恒鵬也提到技術上的不成熟，“衛計委一直沒做標準的診療路徑，沒有標準的診療路徑，則按病種付費就很困難?！钡矎娬{，“技術問題并不是主要的”。

“觸及利益比觸及靈魂還難”

貴州省衛計委、發改委、人社廳等五部門在2016年6月聯合發布的《關于印發貴州省控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)中提到頗多控費措施，其中一條為：對于用量大、金額高，多家藥企生產的非專利藥品采用省級藥品集中采購。

在醫藥營銷業內人士劉謙看來，這不可能降低藥品的價格，“藥品的招標也搞了有十幾年了，你覺得藥品價格降下來了嗎？沒有降，它也降不下來，你假如降了，那藥企就換一種規格、換一種劑型，稍微改頭換面，又搞了一個高價的過來?！?/p>

而朱恒鵬認為，省級集中采購反而帶來更多腐敗?！叭绻幤竽軌虬岩粋€省數百家公立醫院的院長、副院長、藥劑科主任拉下水，能夠把十來個市級招標辦拉下水，為什么就不能把省招標辦那十多個人拉下水？”

對朱恒鵬的上述觀點，也有人提出質疑：紀檢部門監督十來個招標辦工作人員，豈不是比監督上百名醫院管理者更容易？

朱恒鵬對此回應稱，“這個質疑成立的前提是，實施政府集中采購制度以后，紀檢部門只需要監管招標辦，不需要繼續監管醫院管理者和醫生。而事實上，實施集中采購以后，醫藥公司的公關對象除了醫院管理者和醫生，又增加了招標辦和管著招標辦的官員。”

朱恒鵬的調研也佐證了省級藥品集中采購的無效，其論文《管制的內生性及其后果》稱，2009年-2010年各省份實施的藥品省級采購招標中，中標藥品的價格不僅沒有下降，反而大多數明顯高于此前基層醫療機構的采購價。

此外，省級集中采購還會導致地方保護主義，使政府偏向本地藥品、耗材企業。周青稱，“比如生理鹽水，在貴州省內醫院的采購系統中既有四川的，也有貴州的，但四川的生理鹽水總是處于所謂無貨狀態?！?/p>

《實施方案》還提到了“將藥占比降至30%，耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來，“這無非就是逼著醫院和醫生通過其他環節盈利。比如，醫生可以增加檢查項目或提高其他費用，從而通過‘加大分母’的方式來實現藥占比、耗占比的降低?！?/p>

降低藥品或耗材占總醫藥費的比例這種管控方式并不新鮮。朱恒鵬在走訪醫院、醫生、社保官員中發現，控制藥占比不但沒有降低反而推高了患者的總體醫藥費用。比如，某疾病原來的醫藥總費用是8000元，藥品占6000元，耗占比75%。政府曾將藥占比的規定為不能超過50%，那么，很多醫生的做法是，增加4000元的檢查費用，將總費用推高至1.2萬元，從而使藥占比降至50%以下?！盀槭裁垂苤魄搬t院不直接收1.2萬元？因為現有的醫療服務是不完全競爭市場，盡管競爭有限，但存在的一點競爭使公立醫院不能把價格推高到1.2萬元?！?/p>

同時，根據經濟學中的“棘輪效應”(指人的消費習慣形成后具有不可逆性，易向上調整，不易向下調整)，引入“藥占比管制”以后，醫生均不會通過減少藥品收益滿足管制要求，而只會提高檢查費用。最終，朱恒鵬得出了頗為黑色幽默的結論，“管制的引入消除了本來就有限的競爭，起到了促成‘價格聯盟’的作用，醫院想做卻做不到的事情，政府幫他們做到了！”

除了集中采購和控制藥占比、耗占比外，記者還向朱恒鵬詢問了近年醫改所采取的“兩票制”“耗材網上陽光采購”“省級集采聯盟”等管制方式，他認為，這些管制無一例外，“都不會增加權力尋租難度，不能減少商業腐敗，不會降低藥品和耗材的價格”。

2017年12月28日，記者向貴州省衛計委發去采訪函，了解此前歷次管制政策的執行效果。該省衛計委宣傳處稱，已安排至各部門準備材料，將會書面回應。然而三天后，對方稱無法提供材料回復記者的采訪。

早在2011年，朱恒鵬就對公立醫院的種種弊病提出了系統性的解決方法，其中核心的部分是：解除公立醫院壟斷地位，放開醫療服務價格管制。如今他說，“公立醫院的問題，一時半會兒解決不了。困難一方面在于觀念陳舊，另一方面是，固有的利益格局難以打破?！睂︶t療行業的現狀，他引用李克強總理曾經說過一句話：“觸及利益比觸及靈魂還難?！?/p>