破局正當(dāng)時

文/劉硯青

2017年12月6日，來自浙江溫州的楊秀（化名）在北京大學(xué)人民醫(yī)院辦妥了出院手續(xù)，醫(yī)保報銷款實(shí)時通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了結(jié)算。

而就在3年前，她在這家醫(yī)院接受手術(shù)后，先自己墊付了全部款項(xiàng)，回到溫州后來不及安心靜養(yǎng)，就要帶著相關(guān)資料與證明文件去當(dāng)?shù)厣绫＞痔峤唬瑑蓚€月后才拿回報銷款。

“醫(yī)保異地結(jié)算太方便了?！睏钚銓τ浾弑磉_(dá)了自己的欣喜之情。

由于中國醫(yī)療資源分布不均，對異地就醫(yī)的患者來說，醫(yī)保報銷難是他們的最大痛點(diǎn)，尤其是收入不高的家庭。因此，近年來國家一直在積極推動醫(yī)保異地結(jié)算。

這項(xiàng)龐大而復(fù)雜的工程直至2017年9月底終告完成——全國所有省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并網(wǎng)運(yùn)行。這意味著，全國所有參保人員符合規(guī)定的異地住院費(fèi)用都能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

在接受采訪時，人社部社會保險事業(yè)管理中心副主任黃華波表示：“目前全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行基本平穩(wěn)。隨著系統(tǒng)覆蓋面的擴(kuò)大和政策知曉度的提高，直接結(jié)算人次數(shù)正在快速增加?！?/p>

人社部提供給本刊的數(shù)據(jù)顯示：截至2017年11月15日，全國共開通7801家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全國90%的三級定點(diǎn)醫(yī)院已與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)結(jié)入網(wǎng)；全國實(shí)現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算9.3萬人次，每人次患者平均減少墊付1.49萬元。

在中國，越來越多的患者正在享受醫(yī)保實(shí)時結(jié)算的便利。

醫(yī)保的痛點(diǎn)必須根除

異地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算曾困擾著中國大量患者，有不少人因?yàn)橘Y金周轉(zhuǎn)問題而放棄了去外地進(jìn)一步就醫(yī)治療的機(jī)會。

2014年7月，山西省臨汾市翼城縣的李紅霞（化名）剛過完40歲生日就查出了子宮肌瘤。因?yàn)榧×銎?，?dāng)?shù)乜h醫(yī)院建議她將子宮整體切除。但來自北京的婦產(chǎn)科專家看過病歷資料后給出的治療意見是保留子宮，通過腹腔鏡手術(shù)剝離子宮肌瘤。

尚未絕經(jīng)的李紅霞很想去北京接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但當(dāng)時異地就醫(yī)的醫(yī)保費(fèi)用不能實(shí)時報銷，她的兒子馬上要升入大學(xué)，急需學(xué)費(fèi)。而一個老鄉(xiāng)的遭遇讓她更加猶豫：異地就醫(yī)后，因?yàn)橘Y料不齊的問題，老鄉(xiāng)在兩地間往返好幾趟，最后算下來食宿和路費(fèi)都幾乎超過了報銷款。

最終，她打消了去北京的念頭，選擇在縣醫(yī)院接受子宮切除術(shù)。

“如果當(dāng)時可以直接報銷，我現(xiàn)在也許又當(dāng)媽媽了。”李紅霞對記者遺憾地表示。

曾被異地就醫(yī)報銷問題困擾的，還有大量異地安置的退休人員。

王鑫（化名）在上海已定居多年，爺爺奶奶去世后，她將父母接到上海一起生活。不曾想未到一年，母親因?yàn)橐馔馐軅谏虾Ｗ≡褐委?。聽說醫(yī)保不能異地結(jié)算，母親手上的繃帶都沒拆就買票回黑龍江報銷醫(yī)藥費(fèi)了。

“有些老年人退休以后和子女在異地生活，還幫助照看第三代，但是生病住院了還得回到原來工作的地方去報銷。這些事情看起來是具體的事，但是對碰到這個事的人或家庭，有可能就是天大的事。”國務(wù)院總理李克強(qiáng)在2016年兩會閉幕后的記者會上公開表示：政府爭取用兩年時間使老年人在異地生活能夠住院費(fèi)用直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題能夠不再成為群眾的痛點(diǎn)。

2017年全國兩會上，李克強(qiáng)再次提出：“在全國推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算?！甭鋵?shí)異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算還被納入《政府工作報告》。

拿一大把醫(yī)?？ā芭芟到y(tǒng)”

自2017年2月24日完成北京市首例跨省實(shí)時結(jié)算以來，北京大學(xué)人民醫(yī)院已經(jīng)為1000多例跨省異地就醫(yī)患者提供了實(shí)時結(jié)算服務(wù)。

作為國內(nèi)信息化水平最高的醫(yī)院之一，北京大學(xué)人民醫(yī)院在2017年年初被選定為北京市首批三家異地醫(yī)保實(shí)時結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院。

“接到這個任務(wù)后，院領(lǐng)導(dǎo)就說了一句‘國家要推的事我們一定努力辦到最好’，然后大家就立刻行動起來。我們大約花了一個月的時間進(jìn)行政策培訓(xùn)、信息系統(tǒng)改造和工作流程梳理?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬艷良告訴記者，原來醫(yī)院針對醫(yī)?；颊咧恍栌涗浰麄兎謩e是哪種報銷形式，而現(xiàn)在很多環(huán)節(jié)都需要注明他們具體來自哪些統(tǒng)籌地區(qū)。

雖然國家平臺已經(jīng)搭建得較為成熟，但在真正啟動之前還需要進(jìn)行試運(yùn)行。各地人社部門都派出專人到各大醫(yī)院參與調(diào)試。

“同一省市不同縣市的報銷待遇都會有區(qū)別，所以通常是一個省市的人社廳干部一次帶著一大把醫(yī)保卡過來‘跑系統(tǒng)’。這個電腦看著不怎么起眼，那時候大家可是沒少圍著它下功夫呢?！瘪R艷良指著辦公桌前的電腦對本刊記者說。

“實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項(xiàng)解民憂、惠民生、得民心的工程。自從跨省異地就醫(yī)工作開展以來，我們醫(yī)院一直積極配合有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。截至目前，醫(yī)院已結(jié)算異地患者涉及全國共30個省份?！瘪R艷良說。

15個字解決異地結(jié)算

一直以來，影響異地醫(yī)保實(shí)時結(jié)算的最大障礙就是各地報銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致平臺搭建困難重重。

“中國的醫(yī)保資金一直以來都是各地統(tǒng)籌，這就導(dǎo)致即便在一個省市里，不同縣城的報銷標(biāo)準(zhǔn)都可能有所區(qū)別。也正是因?yàn)楦鞯氐膱箐N比例和藥品目錄都不一樣，所以這項(xiàng)工作必須從國家層面統(tǒng)籌規(guī)劃?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對表示。

異地就醫(yī)結(jié)算平臺的建設(shè)工作非常龐大，除了要收集和整理400個統(tǒng)籌地區(qū)近乎碎片化的信息，還要把根據(jù)每位參保人的地域和待遇跟國家平臺相對接。

朱銘來告訴記者，國家在1998年建立職工醫(yī)保時之所以沒有全國統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)，正是因?yàn)楦鞯亟?jīng)濟(jì)狀況差別較大，所以只好量體裁衣，根據(jù)各自的財政和工資水平來以收定支。這也就導(dǎo)致了不同城市的醫(yī)保報銷政策差別較大。

職工醫(yī)保是中國最早建立起來的醫(yī)保制度，在此之后建立起來的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也都參照職工醫(yī)保的做法，根據(jù)屬地原則自行統(tǒng)籌。

“在沒有統(tǒng)一結(jié)算平臺之前，河北邯鄲的患者來北京看病，由于邯鄲的醫(yī)保待遇、報銷比例和藥品目錄跟北京不一樣，北京的醫(yī)生和醫(yī)院又不可能清楚掌握每一個城市各自的政策，所以無法為患者實(shí)時結(jié)算?！敝煦憗碚f。

對此，人社部給出了15個字的解決辦法——“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。

即是說，如一個符合條件的外地參保人員到北京就醫(yī)：他在看病時執(zhí)行的是北京基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額還是執(zhí)行參保地政策；他到北京就醫(yī)，北京市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要像對待本地參保人一樣給他提供同樣的服務(wù)和管理。

黃華波對記者解釋說，這樣既可以減少各省因?yàn)槟夸洸煌鶎?dǎo)致的不同報銷情況，也有利于醫(yī)生合理施治，更好地為跨省就診患者服務(wù)。

彌合資金缺口

除了報銷待遇的差異導(dǎo)致異地就醫(yī)難以實(shí)時報銷外，利益分配也是影響全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)推動進(jìn)程的重要因素。

東軟集團(tuán)承接了全國近20個省市、150多個城市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與國家異地醫(yī)保實(shí)時結(jié)算平臺的連接工作。在其高級副總裁兼政府事業(yè)本部總經(jīng)理徐洪利看來，全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)雖然是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，但其實(shí)所有的環(huán)節(jié)和要求都可以通過IT技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，真正會影響工作能否順利落地的是各個城市的自身意愿。

“每個地方都希望可以留住患者，即使是醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)的城市也不會希望自己的患者全都跑到外省看病，把好不容易收集上來的醫(yī)保資金用在其他城市?！毙旌槔麑τ浾弑硎?，醫(yī)保資金外流是城市管理者們最擔(dān)心的問題之一。

醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)城市不愿意把錢流向大城市，而大城市同時也在擔(dān)心墊付資金的回款難。

“醫(yī)保異地結(jié)算實(shí)施后，對我們醫(yī)院來說，需要承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險比原來多了。過去患者先行墊付、回參保地憑資料報銷的款項(xiàng)，現(xiàn)在要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付，患者完成結(jié)算出院后，就醫(yī)地的醫(yī)保部門會對其住院賬單進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后再將醫(yī)?？畲蚧蒯t(yī)院，回款周期通常在一個月左右。”北京一家三甲醫(yī)院的管理者告訴記者。

為解決資金周轉(zhuǎn)問題，人社部給出了相應(yīng)的解決辦法：各地社保部門根據(jù)上一年度本地患者的異地就醫(yī)情況劃撥出預(yù)付款，一旦就醫(yī)地審核報銷情況無誤，就會按月將相應(yīng)費(fèi)用支付給墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果這期間資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，人社部從財政部門借款建立的專項(xiàng)基金就會先行填補(bǔ)缺口。