新醫改背景下醫療衛生機構運營質態分析

夏海萍

摘 要：為了緩解群眾看病難就醫難的問題、不斷提高人民健康水平，深化醫藥衛生體制的改革已經如火如荼地進行了一段時間。綜合改革成效如何、實施過程中出現了哪些問題以及如何解決這些問題都值得我們深思，也是今后繼續深化改革的重點。

關鍵詞：醫改 質態分析 問題 對策

中圖分類號：F279.2；R197 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）11-240-02

醫改的深化改革覆蓋范圍廣、程度深、從體制與根本上解決看病難看病貴的問題，但“冰凍三尺，非一日之寒”，醫改的深化改革需要在改革實踐中不斷發現問題、解決問題。本文以J省某醫院為例，就醫改背景下的機構運營質態進行分析。

一、新醫改概況及改革要求

在本次公立醫院綜合醫藥改革中，該醫院按照J省統一部署，藥品實行零差率銷售，按照“總量控制，結構調整”的原則，以破除“以藥養醫”機制為關鍵環節，統籌推進醫療服務價格調整、支付方式改革、醫院內部管理等方面的綜合改革，逐步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。

二、醫院醫改推進情況

自從J省城市公立醫院醫藥價格綜合改革政策實施以來，該醫院按上級統一部署，自2015年10月31日24時起實行藥品零差率銷售，同步調整部分醫療服務價格。

三、醫改前后醫院運行情況分析

1.醫藥價格改革前后醫院收入對比分析如下：

從表1可以看出，門診收入基本持平，略微有所下降。門診收入受門診人次和門診均次費用影響。改革后門診均次費用略有下降的主要原因在于取消藥品加成，其中：

（1）門診人次對門診收入的影響=（醫藥價格改革后門診人次-醫藥價格改革前門診人次）*醫藥價格改革前門診均次費用

=（31，328-31，114）*437.12

=9.35萬元

（2）門診均次費用對門診收入的影響=醫藥價格改革后門診人次*（醫藥價格改革后門診均次費用-醫藥價格改革前門診均次費用）

=31，328*（425.23-437.12）

=-37.25萬元

從表2看出，住院收入增長原因主要為住院人次及住院均次費用的增長，其中：

（1）住院人次對門診收入的影響=（醫藥價格改革后住院人次-醫藥價格改革前住院人次）*醫藥價格改革前住院均次費用

=（1，731-1，417）* 12，064.22

=378.82萬元

（2）住院均次費用對住院收入的影響=醫藥價格改革后住院人次*（醫藥價格改革后住院均次費用-醫藥價格改革前住院均次費用）

=1，731*（12，242.75-12，064.22）

=30.90萬元

2.醫藥價格綜合改革前后藥占比對比分析（見表3）。

分析原因：

醫藥價格改革后，公立醫院藥品（中藥飲片、醫院制劑除外）按零差率銷售，藥品價格下降，導致藥占比的下降。

3.醫藥價格改革前后人均醫療費用對比分析如下：

（1）門診分析（見表4）。

分析原因（見表5）。

如表5所示，醫藥價格改革后，藥品實行零差率銷售，導致門診藥品收入、門診藥品人均收入均出現下降。

（2）住院分析（見表6）。

分析原因：有關數據顯示，醫藥價格改革后，藥品實行零差率銷售，住院藥品收入、住院藥品人均收入均出現下降；住院醫療服務收入、住院醫療服務人均收入增加幅度大于住院藥品收入、住院藥品人均收入的下降幅度，所以總體住院人均收入呈現上升趨勢；住院均次費用有所增長，且與地區GDP增長相適應，主要原因在于體現醫療服務價值的部分住院收費項目價格調增。

四、醫改中存在問題

1.財政投入總量少比例低，醫院承擔差價部分難以完全消化。改革后該醫院財政補助收入同比改革前降低1.9個百分點，財政投入仍然總量較少、所占比例也較低。與此同時，由于該醫院承擔了政府交辦的收治任務，而醫改實行后，該醫院護理費、床位費、診察費等醫療服務價格提高，但是財政對于政府交辦任務所應撥付的醫療經費卻沒有相應增加，直接造成了醫院承擔的差價部分難以完全消化。

2.病人的看病負擔未能減輕，自付費用有所上升。實行綜合改革后，該醫院的床位費、護理費和診察費等有了一定程度的提高，但由于地方政府的醫保配套政策未及時跟進，除了門診診察費在醫保報銷中有所體現，其他的如護理費醫保報銷的比例未有變動，床位費調增幅度高于醫保報銷定值上漲幅度等，此類因素直接導致部分病人的自付費用不僅沒有下降，反而上升，加重了看病負擔。

3.分級診療尚未實現，雙向轉診未落到實處。由于衛生資源配置的現狀、各地醫保等政策的限制，現還未能實行真正意義上的分級診療。按照分級診療原則，該醫院以收治急性期、重性病人為主，慢性病人轉向基層康復。目前，該醫院承擔了大量慢性患者的門診復診配藥等診療工作，而急性期的、重性病的診斷與治療有相當一部分停留在基層醫院，造成了“重病人上不來、康復病人下不去”，雙向轉診不能落到實處。

4.配套政策未能完全落實，改革協同推進不夠。隨著廣大人民群眾對身心健康的日漸重視及全民醫保的逐步推進，門診住院病人急劇增加，醫院實際開展床位數遠遠超過上級核定的床位數，還普遍存在加床現象，這就要求醫院大量增加醫護人員以提供規范優質的醫療服務。但核定的醫院人員編制數并未增加。與此同時，作為差額撥款單位，人員實際支出遠高于市財政按照編制人數核定的定額撥款，進一步增加了醫院的經濟負擔。目前，取消藥品加成只是公立醫院改革的突破口和重要內容，由于醫院管理體制、補償機制、價格機制、人事分配、監管機制等方面改革協同推進不夠，改革綜合效應尚未體現。

五、對策及建議

1.進一步完善政府衛生投入政策，建立財政長效投入機制。加大財政補助力度，對公共衛生機構的基本建設、設備購置、人員經費、公用經費、業務經費及其他經費給予補助。財政部門要及時、合理補助公立醫院藥品實行零差率銷售后的資金缺口，以支撐醫院正常運轉，保持改革的持續性。改革和完善藥品集中采購制度，搞好與省市藥品集中采購平臺的銜接；建立激勵與懲戒并重的有效約束監督機制，促進醫療機構加強運行管理，規范診療行為，保證醫保基金的合理使用。

2.完善相關醫保政策，切實減輕病人經濟負擔。深入貫徹落實《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革指導意見》，把支付方式改革放在全民醫保改革的關鍵位置，構建程序簡化、流程優化、結算便捷的支付系統，建立完善適應不同人群、不同疾病、不同服務特點的多元復合醫保支付方式。強化醫保對醫療服務行為的監管，加強醫保基金收支預算管理，按序時進度及時支付到位，充分發揮醫保支付方式對公立醫院改革的支撐作用。

3.有效實施分級診療制度，積極推進雙向轉診。根據國務院出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》精神，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及。目前，衛生主管部門及各級政府要統籌城鄉醫療衛生資源配置，提升基層醫療服務能力，合理劃分醫療服務區域，健全轉診指導目錄和程序，政策宣傳引導首診在基層，有效落實雙向轉診和急慢分治制度，引領群眾合理就醫，確保基層診療量占總診療量比例明顯提升。

4.深化體制改革，增加醫療機構發展活力。堅持公立醫院的公益性，探索政事分開、管辦分開工作試點。推進人事制度改革，完善考核機制。深化醫院人事分配制度改革，建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度。建立人才專項資金，加大醫學重點專科、學科建設扶持力度，努力提升醫療機構服務水平。注重系統性、整體性、協同性，通過多方聯動，統籌推動綜合改革。

參考文獻：

[1] 宋平，招琳，向瑩君.關于城市醫改幾個基本問題的思考和建議[J].實用預防醫學，2015（01）

[2] 曹燦良.新醫改背景下醫院財務管理淺析[J].行政事業資產與財務，2017（12）

（作者單位：江蘇省復員退伍軍人精神病醫院 江蘇揚州 225003）

（責編：若佳）