腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術后感染狀況研究

周小龍++曾憲敏

[摘要]目的 比較急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者分別行腹腔鏡膽囊切除術（LC）與傳統開腹膽囊切除術（OC）后對機體免疫反應、系統性炎癥的影響。方法 選取我院2015年11月～2016年11月收治的100例急性結石性膽囊炎患者，均合并有膽汁性腹膜炎，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組患者行LC治療，對照組患者開展OC治療。觀察與比較兩組術后并發癥發生情況、住院天數與死亡情況；比較兩組患者術后中性粒細胞、白介素-6（IL-6）、紅細胞沉降率（ESR）及血清C反應蛋白（CRP）的水平變化情況。結果 觀察組患者住院天數[（5.3±2.6）d]明顯短于對照組[（10.1±3.4）d]（P<0.05）；觀察組患者術后腹腔膿腫發生率（6.0%）、病死率（4.0%）顯著低于對照組（36.0%、28.0%）（P<0.05）。術后第 1、3、6天時，觀察組患者中性粒細胞、血清CRP、ESR與IL-6水平比對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 與對照組比較，LC能降低系統炎癥反應水平，促進短暫免疫防御的構建，還能最大化降低術后感染風險，臨床應用價值高。

[關鍵詞]腹腔鏡；急性膽囊炎；膽汁性腹膜炎；膽囊切除術；感染

[中圖分類號] R657.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0024-03

Study on postoperative infection of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis complicated with biliary peritonitis

ZHOU Xiao-long ZENG Xian-min

Department of General Surgery，Jishui People′s Hospital，Jiangxi Province，Jishui 331600，China

[Abstract]Objective To compare the effects of laparoscopic cholecystectomy（LC） and traditional open cholecystectomy（OC） on immune response and systemic inflammation in patients with acute cholecystitis complicated with biliary peritonitis.Methods From November 2015 to November 2016，100 cases of acute cholecystitis patients were complicated with bile peritonitis，were randomly divided into two groups according to the random number table method，50 cases in each group.The patients of the observation group were used laparoscopic cholecystectomy treatment.The patients of the control group were used the traditional open cholecystectomy treatment.The postoperative complications，length of stay and death were observed and compared between the two groups.The changes of neutrophil，IL-6 red cell sedimentation rate （ESR） and serum CRP level were compared between the two groups.Results The hospital stay in the observation group （[5.3±2.6] d） was compared to the control group （[10.1±3.4] d），significantly less than the latter （P<0.05）；the patients in the observation group the incidence of abdominal abscess （6%），the mortality rate （4%） were both lower than in the control group （36%，28%） （P<0.05）.At first，third and 6 days after operation，the levels of neutrophils，serum CRP，ESR and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with OC，LC can reduce the level of systemic inflammatory response，promote the construction of transient immune defense，and can minimize the risk of postoperative infection，and has high clinical application value.endprint

[Key words]Laparoscopy；Acute cholecystitis；Biliary peritonitis；Cholecystectomy；Infection

在急性憩室炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等病癥采用腹腔鏡技術，可顯著降低腹膜炎發生概率，但因腹腔鏡手術可能在一定程度內升高患者的腹內壓，因而有學者[1-2]對此術式可能造成的系統性炎癥反應，給予了高度關注。既往報道[3-5]，以膿毒癥為誘因而引發的各種生理改變，或是誘發的炎癥反應，還沒有相對統一的論斷，此外，在研究對象方面，僅僅圍繞動物模型來開展，本研究針對上述情況，選取特定時間段本院收治的急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者，采用腹腔鏡切除術治療，另與傳統開腹膽囊切除術作對照，探討前者對機體免疫反應及系統性炎癥的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2016年11月我院收治的100例急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者，癥狀表現：急性上腹痛，WBC 10×109/L，體溫>38℃；經腹部超聲檢查，可見膽囊周圍炎、囊壁增厚和（或）水腫、膽結石等；患者對本研究均知情，自愿參加，簽署知情同意書；本研究通過本院醫學倫理委員會批準。將患者依據隨機數字表法分為兩組，每組各50例。觀察組男23例，女27例；年齡62～83歲，平均（73.5±5.1）歲；發病時間2～9 d，平均（4.5±2.8）d。對照組男22例，女28例；年齡61～82歲，平均（73.3±5.3）歲；發病時間2～8 d，平均（4.3±2.7）d。兩組患者發病時間、年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組患者取仰臥頭高腳低位，呈30°，于臍正下方（約1 cm處），作弧形切口，長度10 mm，插入氣腹針，充CO2，完成人工氣腹，控制壓力，維持14 mmHg，三孔法完成上述操作。后實施穿刺，于腹腔鏡嚴密監視下，緩慢、準確置入腹腔鏡，分別在劍突及右側肋緣位置處，作1個小切口，鈍性分離，然后顯露膽總管、膽囊動脈，最后行膽囊的切除與取出操作，止血后，手術完畢。在無滲血、膽漏情況下，將CO2釋放，另取適量生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，切口縫合。

對照組于患者右腹直肌處，作1個直切口，將皮膚與組織切開，進腹腔，探查后，將黏連分離，充分暴露膽囊后、膽總管，選順或逆行方式，開展膽囊常規切除，完成手術后，用生理鹽水全面沖洗腹腔，置入引流管，縫合切口。

1.3觀察指標

觀察并記錄兩組術后并發癥與死亡例數、住院天數，分別在術前、術后第1、3、6天時，采集血液送檢，測患者術后C反應蛋白（CRP）、白介素（IL-6）、紅細胞沉降率（ESR）及中性粒細胞的水平變化。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床指標的比較

觀察組患者住院天數為（5.3±2.6）d，對照組為（10.1±3.4）d，兩組比較差異有統計學意義（t=-5.45，P<0.05）；觀察組術后出現3例腹腔膿腫，占6.0%，對照組18例，占36.0%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.76，P=0.03）。觀察組病死率2例，占4.0%，對照組14例，占28.0%，組間比較差異有統計學意義（χ2=5.15，P=0.02）。

2.2兩組患者炎癥指標的比較

術后患者第1、3、6天時，觀察組患者中性粒細胞、血清CRP、ESR與IL-6水平較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

LC與OC為臨床治療結石性膽囊炎的常用方法，其中，LC為一種微創術式，具有手術時間短、出血量少等優點，在腹膜炎等腹內炎癥疾病治療中被廣泛運用。有報道指出[6-7]，闌尾切除術中應用腹腔鏡手術，相比OC，復發率更低，并發癥更少，此結論在治療穿孔性消化性潰瘍得以證實。急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者術后均會出現程度差異性的應激反應。經相關報道[8-10]，在諸如膽汁性腹膜炎等疾病當中，炎性因子呈顯著上升趨勢，其中血清中IL-6、ESR、CRP及中性粒細胞為最為常見血清炎性因子，具有較高敏感性，通過此些指標，能夠將機體實際感染情況，以一種較直觀、準確的方式反映出來。本研究結果顯示，兩組術后CRP水平、中性粒細胞，起始階段快速升高，第1天便達峰值，而后持續下降，到第6天時，CRP水平相比術前，仍偏高。受損細胞若與CRP結合，能夠激發補體，另外，受巨噬細胞所具有的趨化吞噬作用影響，能夠較為準確的顯現機體的炎癥反應[11]。IL-6作為一種具有典型性的炎性細胞因子，其能夠在一定程度上，平衡早期細胞因子所造成的損傷，因而是一種較靈敏炎性標志物，通常情況下，會將IL-6當作對感染情況加以預測的指標[12-14]。當完成膽囊切除術且時間達1 d后，IL-6會達峰值，而在術后5～7 d時，會降至術前水平。而ESR達峰值時間為3～5 d，隨后持續下降，3～4周后，降至術前水平。盡管ESR相比IL-6、CRP，在速度及變化幅度方面，不及后者，但若將三者結合，可互補，這對于準確、全面判斷患者術后感染情況，具有促進與輔助作用[15-17]。本研究中，在術后機體炎癥反應方面，觀察組較對照組，顯著小于后者。①觀察組術后腹腔膿腫率較對照組，低于后者，這也是導致其住院時間短、病死率低的原因所在；②觀察組術后炎癥指標值相比對照組，更理想。

針對兩組術后炎癥指標的差異而言，究其原因，可能是膽囊切除時，開腹膽囊切除術需作較大切口，因而會較大程度損傷到患者的組織，增加炎性細胞因子量，使得全身炎癥反應惡化與加劇[18]。另外，對照組病死率相比觀察組較高，主要原因為對照組術后并發癥高于觀察組，術后有更為嚴重的感染。endprint

綜上所述，LC相比OC，可明顯降低機體的炎癥反應水平，促進短暫免疫防御的構建，還能降低術后感染風險。

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（收稿日期：2017-10-25 本文編輯：崔建中）endprint