飛秒激光輔助與傳統超聲乳化白內障手術的臨床對比研究

何曼莎 陳 韻 武哲明 蕭淑倫 鄭偉濤

廣州愛爾眼科醫院白內障中心，廣東廣州 510000

白內障是我國首位的致盲眼病。超聲乳化手術是目前治療白內障的常用方法。由于傳統手術中手法制作的透明角膜切口、撕囊、碎核等步驟與醫師手術技巧和操作時的機械損傷密切相關，存在一定的不確定性，術后可能出現切口構筑改變，撕囊偏中心，散光度數增加，切口滲漏、增加眼內炎發生率等，使患者的視覺質量受到不同程度的影響[1-3]。飛秒激光為一種超短脈沖激光，具有精準度高、穿透力強、可精確切割角膜組織及晶狀體等特點，已逐步應用于白內障手術領域[4-5]。隨著患者對白內障手術精準性要求的提高，飛秒激光輔助的白內障手術目前已經成為國內外白內障手術的一種趨勢。由于該手術在我國開展時間較短，缺乏臨床觀察及經驗總結。本文對飛秒激光輔助的超聲乳化白內障手術與傳統超聲乳化白內障手術進行比較，旨在評估飛秒激光輔助的超聲乳化白內障手術的有效性和安全性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月我院收治的擬行白內障手術的單純老年性白內障患者130例（177眼），采用隨機數字表的方法分為觀察組65例（89眼）和對照組65例（88眼）。觀察組男24例，女41例，年齡45～80歲，平均（65.1±14.5）歲，晶狀體核硬度Ⅱ級13例，Ⅲ級8例；對照組男26例，女39例，年齡45～80歲，平均（65.7±15.2）歲，晶狀體核硬度Ⅱ級例，Ⅲ級例；兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合老年性白內障診斷標準，年齡50～85歲，核硬度Ⅱ～Ⅲ級，自愿簽署本研究知情同意書。

排除標準：合并角膜疾病、眼部腫瘤、眼底病變等眼部其他疾病，糖尿病、高血壓、晚期心臟病、腎病、呼吸性疾病或腫瘤等嚴重的全身疾病，除了需行白內障手術或白內障聯合手術外，還需行其他眼部操作或預計需行另外其他眼部手術，角膜內皮計數＜1000個/mm2，需要長期使用局部或者全身激素，不能定期復查患者。

1.3 方法

觀察組行飛秒激光輔助的超聲乳化白內障手術，在Lensx飛秒激光手術系統進行切口制作、前囊膜切開、劈核這三個步驟，然后轉到Infiniti超聲乳化儀作吸出晶狀體核、抽吸殘留晶狀體皮質、植入人工晶狀體、切口關閉等步驟。對照組行傳統超聲乳化白內障手術，所有手術步驟均在Infiniti超聲乳化儀完成。主切口方位均在10點，均采用透明三平面角膜切口，長度為3mm，由同一手術者完成。

1.4 觀察指標

記錄兩組術中有效超聲乳化時間（CDE）和超聲乳化總能量（EPT）；術后散瞳行裂隙燈顯微鏡照相，使用光源分別測量前囊膜口最大直徑和最小直徑，計算相對直徑和圓形度，實際直徑=（最大直徑+最小直徑）／2，相對直徑=實際直徑／預期直徑，圓形度=最小直徑／最大直徑，評估撕囊居中性；分別于術前、術后3個月進行角膜內皮細胞密度計數；記錄兩組術中及術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS22.0版對數據進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中CDE和EPT比較

觀察組CDE和EPT均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中CDE和EPT比較（x ± s）

2.2 兩組撕囊直徑和圓形度比較

觀察組撕囊相對直徑和圓形度均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。術后第1d，散瞳在裂隙燈顯微鏡下觀察眼前節，觀察組2眼前囊膜口稍偏中心，其余87眼均為完美的圓形前囊膜口。對照組撕囊形態較不規則，8眼偏中心。

表2 兩組撕囊直徑和圓形度比較（x ± s）

2.3 兩組患者角膜內皮細胞密度比較

術前兩組角膜內皮細胞密度差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組角膜內皮細胞密度均降低，且對照組低于觀察組，組內與組間差異差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組手術并發癥發生情況比較

2.4.1 術中并發癥 觀察組：撕囊偏中心2眼，結膜下出血12眼；對照組術中8眼出現撕囊偏中心，結膜下出血4眼，角膜上皮剝脫3眼，觀察組撕囊偏中心發生率（2.24%）低于對照組（9.09%），結膜下出血發生率（13.48%）高于對照組（3.41%），差異均有統計學意義（χ2=2.5902、4.4976，P=0.034、0.019）。

表3 兩組患者角膜內皮細胞密度比較（x ± s ，個/mm2）

2.4.2 術后并發癥 術后采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜水腫情況，觀察組術后角膜水腫12眼，對照組40眼，差異有統計學意義（χ2=16.6281，P=0.000）。隨訪期間，兩組患者均未發生切口滲漏、角膜后彈力層脫離、眼內炎、視網膜脫離、黃斑水腫等嚴重并發癥。

3 討論

隨著白內障手術由復明手術轉變為屈光手術，對手術操作的安全性和精確性提出了更高的要求。前囊撕囊是是超聲乳化白內障手術的關鍵步驟，而撕囊成功與否不僅直接影響到后續手術操作，還可影響術后視覺質量[6-8]。目前研究表明[7-9]，圓形居中的囊口可有效避免術中及術后并發癥的發生。傳統的超聲乳化白內障手術部分手術步驟由手術醫師手工完成，即使嫻熟的手術醫師也不能保障操作的精確性與穩定性。本文結果顯示，觀察組撕囊相對直徑和圓形度均小于對照組（P＜0.05），觀察組撕囊偏中心發生率低于對照組（P＜0.05），且絕大部分患眼均為完美的圓形前囊膜口，再一次證明，飛秒激光撕囊較傳統手工撕囊精確度更高、重復性更好。

碎核是超聲乳化白內障手術的難點之一。傳統的超聲乳化白內障手術術者進行手法核劈裂操作，常會因手法操作不當、超聲乳化時間過長、能量應用過高等原因引起前房不穩定、角膜內皮損傷、晶狀體后囊膜破裂、前房炎癥反應、黃斑囊樣水腫等術中術后并發癥[10-12]。本文結果提示，觀察組CDE和EPT均少于對照組（P＜0.05），與張廣斌等[13-15]研究結果一致。術后兩組角膜內皮細胞密度均降低（P＜ 0.05），且對照組低于觀察組（P＜ 0.05），考慮其原因可能為飛秒激光輔助的超聲乳化白內障手術減少了超聲乳化的時間和能量的使用，從而減少了角膜內皮細胞的丟失。

綜上所述，飛秒激光通過完美撕囊、較低的EPT和CDE，減少了角膜內皮細胞的丟失，降低了術中術后并發癥發生率，提示飛秒激光輔助的白內障手術進一步提高了手術的精確性、穩定性和安全性。

[1] 王芳，吳志鴻.超聲乳化人工晶狀體植入治療原發性閉角型青光眼合并白內障研究進展[J].中國實用眼科雜志，2014，32（8）：930-933.

[2] 黃曉燕，葉親穎，黃玉銀.超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療原發性房角關閉或原發性閉角型青光眼合并白內障的療效觀察 [J].眼科新進展，2014，34（6）：572-574.

[3] 王曉霞，趙燕華.超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入治療原發性閉角型青光眼合并老年性白內障的臨床觀察 [J].廣州醫學院學報，2014，（5）：40-42.

[4] 黃旭東，姜雅琴，馬健利，等.飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術的臨床療效[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2015，17（2）：109-113.

[5] 山東省濰坊眼科醫院.飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術的臨床療效[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2015，17（2）：109-113.

[6] 路承喆，湯欣，宋慧，等.Eyesi模擬操作系統對白內障超聲乳化連續環形撕囊操作培訓影響[J].中國實用眼科雜志，2013，31（7）：912-915.

[7] 劉小偉，王錚，于偉泓，等.微小連續環形撕囊在膨脹期老年性白內障超聲乳化手術中的應用[J].基礎醫學與臨床，2011，31（6）：713-716.

[8] 孫理彬，李玉紅.超聲乳化針頭破囊減壓法在膨脹期白內障手術中的臨床應用[J].眼科新進展，2015，35（9）：881-883.

[9] 王冬梅.連續環形撕囊術在小切口非超聲乳化白內障摘除及人工晶狀體植入術中的應用[J].臨床眼科雜志，2012， 20（6）：537-538.

[10] 李林，郭疆，司馬晶，等.橢圓形撕囊在小切口非超聲乳化白內障手術中的應用[J].臨床眼科雜志，2013，21（3）：202-204.

[11] 李保江.2.2mm微切口超聲乳化白內障手術的臨床療效觀察 [J].眼科新進展，2014，34（6）：564-566.

[12] 張哲，張素華，曹偉芳，等.飛秒激光超聲乳化白內障吸除術與2.2mm同軸微切口超聲乳化白內障吸除術早期臨床效果對比[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2015，17（11）：679-684.

[13] 張廣斌，葉向彧，陳偉，等.飛秒激光輔助白內障摘除手術的臨床分析 [J].中華眼科雜志，2016，52（2）：93-98.

[14] 范巍.飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術臨床分析[D].福州：福建醫科大學，2014.

[15] 趙剛平，張弛.飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（16）：4585-4588.