Ⅱb ～ Ⅲ期食管癌術后放療與序貫放化療的臨床效果觀察

林 佳 莊梅生 王繼宇

廣東省揭陽市人民醫院放療科，廣東揭陽 522000

食管癌為我國惡性腫瘤中較為常見的一種，尤其在我國黃河流域的河南、山西、廣東等省份[1]。治療上建議手術治療為主，術后結合化學藥物治療，放射治療，同時針對失去手術治療機會者，化療聯合放療是本病治療十分有效的手段[2]。三維適形放療（3D-CRT），能獲得較好的治療效果，針對腫瘤細胞進行放射性照射后[3]，有效的固定照射野調強及輸出劑量，促使放療劑量有效的分布于腫瘤部位，從而提高治療效率，改善患者預后。但仍有部分腫瘤細胞不能得到有效殺滅，刺激結合全身化療，對于提高腫瘤治療效果更佳。本研究針對Ⅱb～Ⅲ期食管癌在實施手術后單純放療與序貫放化療療效比較，取得一定臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2016年6月本院收治的Ⅱb ～Ⅲ期食管癌術后患者80例，所有患者均通過術后病理組織活檢確診，排除存在其他部位惡性腫瘤者、心肺肝腎功能不全者、對使用藥物過敏者、機體免疫功能障礙者、全身感染者、入組前3個月實施化療者、入組前3個月實施放射治療者及拒絕簽字入組者。按照隨機數字表法分為兩組，均為40例。觀察組男25例，女15例，年齡40～75歲，平均（60.5±3.1）歲，進行性吞咽困難時間：1～12個月，平均（6.0±0.1）個月，確診食管癌時間1～6個月，平均（4.1±0.3）個月，TNM（AJCC標準）分期：Ⅱb期25例，Ⅲ期15例。對照組男26例，女14例，年齡40～75歲，平均（60.6±3.0）歲，進行性吞咽困難時間：1～12個月，平均（6.1±0.1）個月，確診食管癌時間1～6個月，平均（4.2±0.3）個月，TNM（AJCC標準）分期：Ⅱb期26例，Ⅲ期14例，兩組性別、年齡、進行性吞咽困難時間、確診食管癌時間及TNM分期等比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

對照組實施術后單純放射治療，觀察組實施術后序貫放化療，具體放療方法：均實施三維適形放療，先對入組者行熱塑體模制定與固定，隨后行多層螺旋CT掃描，并對病癥擬放射治療部位進行模擬定位，其中CT掃描的層厚設定為3～5mm，并將CT掃描后獲得的圖像傳輸進入數字化處理系統進行三維重建，結合西門子公司三維適形放療系統進行放射治療靶區設定的勾畫，在進行靶區勾畫時結合治療前纖維食管鏡等對治療部位和腫瘤大小進行策劃，并以縱隔內腫大淋巴結為靶區勾畫范圍，并定義為大體腫瘤體積（靶區），CTV包括瘤床+高危淋巴引流區，胸上段病變CTV上界為環甲膜，下界為隆突下2～3cm；胸中段病CTV上界為胸1椎體上緣，下界為瘤床下2～3cm；胸下段病變CTV上界為胸1椎體上緣，下界為胃左區。處方劑量為95%PTV50 Gy，行R1～R2手術者可對術后殘存腫瘤局部加量，加量計量為10Gy，采用常規分割2Gy/次，5次/周。觀察組序貫化學治療以順鉑為基礎方案：均在放療結束后實施，藥物為多西他賽（福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，H20093271）75mg/（m2·dL），順鉑（齊魯制藥有限公司，H37021362）75mg/（m2·dL） [或紫杉醇（四川協力制藥有限公司，H20073913）150mg/（m2·dL），順鉑（齊魯制藥有限公司，H37021362）75mg/（m2·dL）]，每例患者至少完成2個化療周期，每周評價治療效果，最多者不超過6個化療周期。

1.3 觀察指標

統計兩組臨床治療效果和治療前后患者生活質量變化情況。包括兩組患者的不良反應發生率、總生存率（OS）、無疾病生存率（DFS）、局部無復發生存率（LRFS）及無遠處轉移生存率（DMFS）。

1.4 評定標準

惡性腫瘤（實體惡性腫瘤）臨床治療效果分級[4]：疾病進展期（PD）為治療后惡性腫瘤其病灶體積相對治療前增大在20%以上，或出現新腫瘤增殖病灶；疾病穩定期（SD）為治療后惡性腫瘤其病灶體積相對治療前有所縮小但在30%內；部分緩解期（PR）為治療后惡性腫瘤其病灶體積相對治療前顯著縮小，體積在30%以上，同時隨訪30d無變化；完全緩解其（CR）為治療后惡性腫瘤病灶經影像學檢查完全消失，同時隨訪30d未見新發惡性病灶的出現，血液生化檢查提示血清腫瘤標志物恢復正常，且持續時間超過30d，有效率為CR與PR之和。機體免疫功能檢測指標主要包括：IgM、IgG、IgA三者，檢測方法為ELISA法，IgG正常范圍為23.6～9.6mg/L，IgM正常范圍為3.05～3.85mg/L，IgA正常范圍為3.14～4.66mg/L；生活質量評價按照諾丁漢健康生活質量評分標準進行[5]，評定與生活質量相關的6大部分相關得分，總分設定為100分，得分越高說明生活質量越差。

1.5 統計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（x±s）表示，使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后機體免疫球蛋白水平變化比較

治療前兩組免疫球蛋白相關指標IgM、IgG、IgA等水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組IgM、IgG、IgA水平均顯著高于治療前（t=33.624，25.255和 60.326，P ＜ 0.05），且高于治療后對照組（t=31.455，23.769和59.973，P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床治療效果比較

觀察組有效率為52.5%，顯著高于對照組的20.0%（χ2=19.771，P=0.000）。見表 2。

2.3 兩組治療前后生活質量比較

治療前兩組生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組生活質量評分顯著優于治療前及治療后對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后機體免疫球蛋白水平變化比較（x ± s ，mg/L）

表2 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

表3 兩組治療前后生活質量比較（x ± s，分）

2.4 兩組出現的不良反應比較

兩組出現的不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組出現的不良反應比較[n（%）]

2.5 兩組1年總生存率、無疾病生存率、局部無復發生存率及無遠處轉移生存率比較

觀察組1年總生存率、無疾病生存率、局部無復發生存率及無遠處轉移生存率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組1年總生存率、無疾病生存率、局部無復發生存率及無遠處轉移生存率比較[n（%）]

3 討論

流行病學調查結果提示，食管癌在我國其發病率、致殘率和致死率均穩居世界首位[5]，尤其是中原地區的河南中部及山西部分地區。食管癌發病相對隱匿，目前尚缺乏早期特異性診斷手段[6-7]，臨床上主要以進行性吞咽困難為多見，治療上首選手術切除，并于術后結合相應的化學療法、放射治療和生物免疫治療等，達到延長患者生存時間、提高患者生活質量的目的[8]。食管癌，尤其Ⅱb ～Ⅲ期的中晚期食管癌，被認為是目前放射治療的主要適應疾病之一[9]，并以三維適形放療為主要治療手段，通過三維適行放療，可有效的殺滅腫瘤細胞，減少其增殖速率，提高臨床治療效果，改善患者生存質量[10]。但對于中晚期，如本研究選擇的Ⅱb ～Ⅲ期食管癌者，效果有限，故本研究將其進行序貫化放療。

本研究觀察組實施序貫化放射治療，相對于單純放療的對照組，針對兩組治療前后機體免疫球蛋白水平變化對比發現，治療后，觀察組IgM、IgG、IgA水平均顯著高于治療前，且高于治療后對照組。提示行序貫化放療，能有效的改善患者機體體液免疫功能，提高患者免疫力。通過放射治療有效的抑制了食管癌腫瘤細胞的增殖，并抑制腫瘤細胞遠處浸潤[11]。通過三維適形放療提高患者治療效果，且不良反應少[12]，患者耐受度高，有效的提高了治療依從性[13]，尤其對于高位食管癌患者，顯著減少了放射性肺炎的發生及對縱膈及其周圍重要器官組織的放射影響[14]，關鍵是減少了對脊髓造血微環境的影響，繼而提高粒細胞集落刺激因子水平，改善骨髓造成干細胞功能，促進并維持外周血免疫細胞數量與功能[15]，從而提高機體免疫能力。故患者接受化療的耐受度更高，通過全身藥物治療，有效殺滅血液中攜帶的腫瘤細胞，進而提高患者臨床治療效果。另外針對兩組臨床治療效果研究發現，觀察組有效率為52.5%，顯著高于對照組的20.0%。說明針對中晚期食管癌患者行化療序貫三維適形放療，對提高臨床治療效果有重要價值。針對兩組治療前后生活質量比較發現，治療后觀察組生活質量評分顯著優于治療前及治療后對照組。最后針對兩組出現的不良反應和1年總生存率、無疾病生存率、局部無復發生存率及無遠處轉移生存率比較發現，兩組出現的不良反應比較差異無統計學意義，另外觀察組1年總生存率、無疾病生存率、局部無復發生存率及無遠處轉移生存率均顯著高于對照組。進一步證實針對中晚期食管癌患者行序貫化放療，在提高患者治療期間生活質量上有積極意義，且能顯著延長患者生存時間。

食管癌的放射治療具有十分豐富的臨床應用經驗及基礎研究理基礎[16]，鑒于中晚期食管癌單純放療后其惡性腫瘤細胞存在加速再增殖期理論[17]，尤其不利于遠隔器官的轉移病灶控制。故對于單純放療治療的中晚期食管癌患者一般建議行同時或序貫化放療，以更好地抑制腫瘤細胞后期加速再增殖[18]，提高臨床治療效果。

綜上所述，針對術后中晚期食管癌患者，同期放化療或序貫化放療能有效的改善局部癥狀，提高臨床治療效果，改善患者生活質量。

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