超聲導引下神經阻滯在閉合復位PFNA內固定術中的應用

袁文強

廣東省龍川縣中醫院，廣東龍川 517300

股骨粗隆間骨折多發于機體存在功能衰退或者存在多種系統疾患的老年人群體，且臨床工作中常對患者實施手術治療。然而，由于患者年齡相對較高，其機體耐受能力相對較差，因此在行臨床手術治療過程中存在較大麻醉風險[1-2]。硬膜外阻滯技術屬于當前臨床股骨粗隆間骨折手術中的常用麻醉方法，具有麻醉效果確切的優勢。但隨著應用研究的不斷深入，有學者發現手術中運用硬膜外阻滯麻醉起效相對緩慢，且在麻醉組織過程中患者自身血壓指標會出現較大幅度下降情況，手術結束后，患者泌尿、消化等機體系統性功能恢復時間也較為緩慢，在此情況下，探究更為優異的股骨粗隆間骨折手術麻醉效果也成為了廣大臨床學者的熱點探究課題[3-4]。本文特對2016年9月～2017年8月62例單側股骨粗隆間骨折患者展開分析探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究所選對象為62例單側股骨粗隆間骨折患者，于本院就診時間為2016年9月～2017年8月。所有入選患者均經臨床入院檢查后背確診為患有股骨粗隆間骨折，且對于存在穿刺部位外傷、感染、記性情況以及長期使用抗凝藥物而導致血壓呈現持續低凝狀態的患者均予以排除[5]。以自愿為前提進行分組，行超聲導引下神經阻滯31例患者為研究組，行腰硬聯合麻醉31例患者為對照組。研究組女18例，男13例；年齡63～77歲，平均（69.47±4.05）歲；16例為II～IV級ASA，15例為I～II級ASA；6例骨質疏松，4例肝腎功能不全，7例慢性支氣管炎，6例通氣功能障礙，3例心律失常，2例冠心病，3例糖尿病。對照組女17例，男14例；年齡61～79歲，平均（68.84±4.48）歲；15例為II～IV級ASA，16例為I～II級ASA；5例骨質疏松，5例肝腎功能不全，6例慢性支氣管炎，7例通氣功能障礙，4例心律失常，2例冠心病，2例糖尿病。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者阻滯起效及麻醉誘導時間比較（n=31，x ± s，min）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（n=31，x ± s）

1.2 方法

腰硬聯合麻醉，令對照組患者保持患肢在上側臥位，穿刺后將羅哌卡因0.5%注入蛛網膜下腔，具體部位為腰椎間隙L3-4，用量為3.0mL，以低于T10為準行平面控制。

超聲導引下神經阻滯。（1）腰叢。采用絕緣針22G，100～150mm穿刺針，短斜面，4～8MHz超聲探頭頻率。應用羅哌卡因0.25%+1.5%氯普魯卡因行局麻，用量20～30mL，令研究組患者保持健側臥位。橫突間隙、腰大肌顯像經旁矢狀位掃描獲取，具體為L4-5或L3-4，作5cm左右穿刺點于正中旁。消毒后將電極貼放于小腿處并與神經刺激儀連接，應用2Hz頻率與1.0mA電流，輔助定位。皮膚與探頭為垂直關系，進針需緊貼探頭，以略微偏中線為方向，穿刺在超聲導引下進行。操作接近腰叢且有股四頭肌收縮引出則為成功，降低電流，不超過0.4mA即可。（2）坐骨。側臥位，所用局麻藥物與腰叢神經阻滯相同，用量為10～20mL，入路為臀大肌下。橫切掃描于坐骨結節、股骨大轉子連線中點處，所用線性探頭為4～8MHz。消毒后將電極貼放于小腿處，輔助定位同樣使用神經刺激儀，所用頻率、電流與腰叢神經阻滯相同。穿刺在超聲導引下進行，成功標志為伴足跖屈腓腸肌收縮出現于操作接近坐骨神經時，降低電流，不超過0.4mA即可。對于收縮依然存在患者，需對無血注入藥物進行回抽。分析兩組血壓、心率、不良反應，阻滯起效與維持情況。

1.3 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯起效及麻醉誘導時間比較

研究組患者股外側皮神經、閉孔神經、隱神經、股神經阻滯起效及麻醉誘導時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較

阻滯后5、20min時兩組血壓變化差異明顯，研究組較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后鎮痛時間、肛門排氣時間比較

經統計，研究組患者術后鎮痛時間、肛門排氣時間分別為（402.67±152.38）、（66.41±32.14）min；對照組患者的術后鎮痛時間、肛門排氣時間分別為（189.78±47.52）、（352.46±75.41）min。將上述兩組患者兩項指標進行對比可知，研究組指標明顯優于對照組，且差異有統計學意義（t=2.38，13.00，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛時間、肛門排氣時間比較（x ± s，min）

2.4 不良反應情況分析

對照組出現不良反應5例，具體為3例尿潴留，2例惡心嘔吐，不良反應發生率為16.13%；研究組不良反應發生率為0.00%，，差異有統計學意義（χ2=5.44，P ＜ 0.05）。

3 討論

阻滯平面過高機率較大為腰硬聯合麻醉方法存在的不足，易對重要臟器灌注造成影響，引起較大血流動力學變化[6]。相比之下，超聲導引下神經阻滯具有較小的干擾性，這是因為其麻醉只針對患側肢體，即使手術對象為老年人也可有效降低其風險性[7-8]。觀察超聲導引下神經阻滯效果，研究組心率血壓變化幅度較小，表現出了更為穩定的血流動力學；而對照組血壓變化幅度較大，可見腰硬聯合麻醉在穩定血流動力學方法效果欠佳。根據統計結果可知，阻滯后5、20min時兩組血壓變化差異明顯，研究組（行超聲導引下神經阻滯）高于對照組（行腰硬聯合麻醉），差異有統計學意義（P＜0.05）。相關研究指出，若手術對象基礎疾病嚴重，則心肌缺血出現于圍術期的機率也相對較高，致死的可能性較大[9-10]。椎管內麻醉、全麻均存在這一風險，這是因為機體組織臟器會在低血壓作用下出現低灌注。

在超聲導引神經阻滯中，腰大肌、臀大肌下分別為腰叢、坐骨入路，肥胖因素易對其起效時間造成影響，腰叢神經受肥胖因素影響顯像困難，超聲測量穿刺程度與體重指數存在關聯性，易影響穿刺效果[11-12]。根據統計結果可知，研究組患者股外側皮神經、閉孔神經、隱神經、股神經阻滯起效及麻醉誘導時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，在起效時間上研究組較低，但其維持效果更為理想。超聲導引神經阻滯可將坐骨、腰叢和周圍組織清晰識別，對穿刺部位進行定位，定位準確性相對較高，有助于對穿刺針的正確引導，這主要得益于神經刺激儀的深部定位。藥物浸潤以及神經周圍血管情況可經超聲圖像反映，臨床可以此為依據判斷是否需追加藥物[13-14]；對進針行徑進行觀察可降低操作盲目性。此外，該方法藥效發揮更佳，這是因為藥物對神經作用為直接性，且能夠以實際效果為依據對用量進行調整，因此用藥更為合理，不但可有效延長維持時間，對于不良反應的降低也十分有利[15-16]。經統計，研究組患者術后鎮痛時間、肛門排氣時間分別 為（402.67±152.38）、（66.41±32.14）min；對照組患者的術后鎮痛時間、肛門排氣時間分別為（189.78±47.52）、（352.46±75.41）min。 將 上述兩組患者兩項指標進行對比可知，研究組指標明顯優于對照組，且差異有統計學意義（t=2.38，13.00，P＜0.05）。觀察研究所獲數據，兩組不良反應情況差異較大，分別為16.13%、0.00%，研究組優勢突出。

綜上所述，可靠性與安全性較高的超聲導引下神經阻滯方法具有積極應用效果，不但不會明顯影響患者血流動力學，且可有效延長維持時間，降低不良反應，適合在閉合復位PFNA內固定術中普及。

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