超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯在老年腹股溝疝手術中的應用

溫福騰 古嘉欣 楊尚甜 修雪莉

1.廣東省鶴山市人民醫院麻醉科，廣東鶴山 529700；2.廣東省鶴山市人民醫院普外科，廣東鶴山 529700

老年腹股溝疝是臨床常見的外科疾病之一，外科手術是治療該疾病的最有效方法[1-2]。目前國內腹股溝疝手術大多取采椎管內麻醉。椎管內麻醉對循環和呼吸容易產生抑制，而老年人的代償調節能力差，常合并全身性基礎疾病和心腦血管疾病[3-4]，給麻醉帶來極大的風險與挑戰。外周神經阻滯對呼吸、循環影響較小，能有效穩定內環境，適合兒童、老人及存在呼吸、循環系統障礙的患者[5-6]。近年來，隨著可視化技術的快速發展，超聲引導下神經阻滯廣泛應用于臨床，超聲下可清晰顯示目標區域解剖結構和穿刺針的位置，保障了神經阻滯的安全性和有效性[7]。結合我院的實際情況，本研究旨在探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯在老年腹股溝疝手術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2017年4月我院擬行老年腹股溝疝手術90例，年齡＞60歲，體重45～70kg，ASAⅡ～Ⅲ級，其中合并高血壓冠心病26例，慢性肺部疾病10例，類風濕關節病5例，脊柱骨質增生或畸形9例，前列腺增生12例，無合并癥28例；按腹股溝疝手術類型分：傳統疝囊高位結扎修補術12例，無張力疝修補術78例。本研究獲本院醫學倫理論證，患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。將患者采用隨機雙盲法分為超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯組（TI組）和腰硬聯合麻醉組（CS組），各45例。TI組平均年齡（72.3±5.0）歲，平均體重（63.4±12.0）kg，術前并發癥包括高血壓冠心病13例 、慢性肺疾病5例、脊柱疾病5例、類風濕關節病2例、前列腺增生6例，手術類型為傳統疝修補術6例、無張力疝修補術39例。CS組平均年齡（71.5±8.0）歲，平均體重（64.2±10.0）kg，術前并發癥包括高血壓冠心病13例、慢性肺疾病5例、脊柱疾病4例、類風濕關節病3例、前列腺增生6例，手術類型為傳統疝修補術6例、無張力疝修補術39例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者術前常規禁食8～12h，入室前半小時肌肉注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）0.05mg/kg。入室常規監測：平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、心電圖及呼吸頻率，鼻導管吸氧2～3L/min，開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液，準備好麻醉機、喉鏡、氣管導管、麻黃堿（重慶迪康長江制藥有限公司，H50020872）、阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，H41020324）等麻醉搶救用具和藥物。TI組患者取仰臥位，采用MYLAB20超聲成象診斷儀（Esaot Europe B.V荷蘭）高頻線陣探頭（頻率8～13MHZ）及22G短斜面穿刺針進行穿刺。超聲引導腹橫肌平面阻滯：超聲探頭位于髂脊與肋緣下連線中點，在腋中線上作軸位掃描，將探頭垂直腋前線置于髂脊上方，依次識別腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹腔，采用平面內技術穿刺，引導針尖穿刺到腹內斜肌與腹橫肌間隙即腹橫肌平面，注入0.33%羅哌卡因（宜昌人福藥業，H20103636）3mL作試驗劑量局麻藥，確認針尖位于腹橫肌平面筋膜后注入0.33%羅哌卡因25mL。監測5～10min，無不良反應后，行超聲引導下髂腹下髂腹股溝神經阻滯：超聲探頭放置于髂前上棘上方偏內側，保持聲束平面與神經走行方向垂直掃描，超聲下可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，在腹內斜肌與腹橫肌間找到兩橢圓形結構組織即為髂腹下髂腹股溝神經，再采用彩色多普勒協助辨認旋髂深動脈；用平面內技術引導穿刺針尖至腹內斜肌與腹橫肌間隙的神經周圍，回抽無血后注入0.33%羅哌卡因15mL。CS組患者取側臥位，選擇L3～4或L2～3椎間隙，用18G硬膜外穿刺針進行硬膜外穿刺，成功后利用“針內針”技術，插入25G腰麻針，見腦脊液緩慢溢出，確認穿刺成功，在20秒內緩慢注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31022839）1.5～2mL，退出腰麻針，向頭側置入硬外導管3～5cm，硬膜外腔注入0.33%羅哌卡因4mL。以上兩組患者的技術操作均由具有豐富經驗的麻醉醫師執行。麻醉完成10～20min測試麻醉平面。手術開始時，如果阻滯效果未達到手術要求，則改行全身麻醉。術中血壓下降＞基礎血壓（麻醉前血壓）20%時給予麻黃堿升壓，心率＜50次/分予阿托品處理。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前（T0）、麻醉后 10min（T1）、手術開始（T2）、牽拉疝囊（T3）、手術結束（T4）、術后 6h（T5）、術后 12 h（T6）、術后 24 h（T7）的 MAP、HR、SPO2的變化；調查記錄 T2、T3、T4、T6、T7時段視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛強度[8]；觀察記錄兩組患者麻醉不良反應（局麻藥中毒、惡心嘔吐、尿潴留、譫妄）的發生率、麻醉穿刺失敗的例數及評定麻醉效果（優：患者安靜、無痛，手術順利完成；良：患者有牽拉痛，需輔助靜脈藥物完成手術；差：鎮痛效果差，需改行全身麻醉）。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件對本研究數據進行處理分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（x ± s）

表2 兩組患者VAS評分比較（x ± s，分）

表3 兩組患者麻醉不良反應、麻醉效果比較[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

TI組各時段的 MAP、HR、SPO2（P ＞ 0.05）；CS組T1、T2、T3與T0比較，MAP明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），HR、SPO2各時段比較（P ＞ 0.05）；CS組與 TI組比較，T0、T4、T5、T6、T7時段 MAP（P＞ 0.05），T1、T2、T3時段 MAP下降明顯（P＜0.05）；兩組HR、SPO2各時段比較（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較

TI組與CS組比較，T2、T3、T4、T7時段 VAS評分（P＞0.05），T6時段術后疼痛強度明顯較輕（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉不良反應、麻醉效果比較

兩組麻醉不良反應（惡心嘔吐、尿潴留、譫妄）比較，TI組明顯較少（P＜0.05），兩組均無發生局麻藥中毒病例；麻醉穿刺失敗改變改麻醉方式，CS組明顯較多（P＜0.05）；麻醉效果評價，兩組均達到滿意效果（P＞0.05）。見表3。

3 討論

隨著超聲引導下外周神經阻滯的快速發展與應用，超聲下能夠清晰分辨肌肉及肌間隙、神經、血管、腹腔等組織結構，實時指導穿刺，并觀察到注射后的局麻藥擴散及分布情況。在本研究中，所有超聲引導下腹橫肌平面阻滯、髂腹下髂腹股溝神經阻滯操作均順利完成，無局麻藥中毒、血腫、肌肉壞死、刺穿腹膜造成腹腔內注射及股神經阻滯等情況。

由于腹股溝區神經相伴進入腹橫肌與腹內斜肌間的腹橫肌平面，位置相對固定，并容易被多普勒識別[9]，因此在麻醉工作中，越來越多人將超聲引下導腹橫肌平面阻滯和髂腹下髂腹股溝神經阻滯應用于腹股溝斜疝手術的麻醉及術后鎮痛[10]。有研究表明[11-12]，單純腹橫肌平面阻滯或髂腹下髂腹股溝神經阻滯，對腹股溝區域的阻滯都是不完全的，這可能與腹股溝區神經分布的變異有關。腹股溝疝手術區域的脊神經主要來源于T11～L1脊神經，而髂腹下、髂腹股溝神經是L1脊神經的兩個分支，T7～L1脊神經均行于腹橫肌平面，這是本研究超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯用于老年腹股溝疝手術的解剖學基礎。

腹股溝疝手術的麻醉方法通常采用椎管內麻醉，術后極易產生惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、疼痛等并發癥。老年患者由于骨質疏松伴增生，脊柱發生退行性變化，椎間隙變窄，硬膜外間隙定位較困難，且棘上韌帶鈣化導致脊柱彎曲受限，穿刺明顯感覺堅硬骨感且難度增加；而且老年人常伴有高血壓、冠心病、腦梗塞、慢支肺氣腫等肺心腦血管疾病，對麻醉手術的耐受力普遍較差[13]，容易引起嚴重的麻醉意外和并發癥[14]。2011年田玉科等[15]報道，腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯成功用于不適宜于椎管內麻醉的下腹部手術麻醉鎮痛。本研究兩組老年腹股溝疝手術患者麻醉效果優良，均能滿足手術要求。TI組有5例患者在牽拉疝囊時出現疼痛，輔助靜脈藥物后完成手術。CS組4例患者因關節、脊柱疾病，麻醉穿刺失敗改行全身麻醉。惡心嘔吐、術后譫妄的發生率CS組明顯多于TI組，可能與術中低血壓有關。因為老年男性患者多伴有前列腺增生，所以腰硬聯合麻醉組更易引起尿潴留。

腹股溝疝手術患者術后疼痛感覺主要來自切口部位。本研究提示羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯，其麻醉效果可持續12h以上，腰硬聯合麻醉效果一般維持2～6h，所以術后鎮痛方面超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯優于腰硬聯合麻醉。

綜上所述，超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合髂腹下髂腹股溝神經阻滯在老年腹股溝疝手術中麻醉效果確切，對老年人生理干擾少，特別適合用于不宜椎管內麻醉的老年腹股溝疝手術患者。

[1] 唐維寅，唐建雄.老年腹股溝疝的外科治療歷史及現狀 [J]老年醫學與保健，2016，22（2）：130-131.

[2] 楊棟，吳曉明，劉豐，等.腹股溝疝腹腔鏡下修補術與無張力修補術應用于老年患者的綜合療效研究[J].現代生物醫學進展，2016，16（18）：3492-3495.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[J].第3版，北京：人民衛生出版社，2003：1452-1453.

[4] 劉劍飛.全麻和椎管內麻醉對老年骨科手術患者預后影響分析 [J].當代醫學，2014，20（24）：97-98.

[5] 萬帆，鄭利民.髂腹股溝神經阻滯在老年麻醉中應用 [J].國際麻醉與復蘇雜志，2007，28（4）：374-376.

[6] 張菁，袁巖.超聲引導下股神經-坐骨神經阻滯復合全麻及術后鎮痛在全膝關節置換術中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（7）：188-190.

[7] 曾繁碩.高頻超聲引導或解剖定位下區域阻滯在髕骨手術麻醉中的應用效果比較[J].四川生理科學雜志，2017，39（2）：73-74.

[8] 蘇適夷，楊秀環，梁秀生，等.超聲引導下雙側腹橫筋膜平面阻滯聯合全身麻醉在腹股溝疝修補術中的應用 [J].吉林醫學，2017，38（7）：1278-1280.

[9] 朱廣球，王曉霞，周綱.超聲引導腹橫肌平面阻滯在患兒腹股溝區手術的應用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（8）：810-811.

[10] Sharma P，Chand T，Saxena A，et al.Evaluation of Pastopertive analgesic efficacy of transversus Plare biock after abdominal surgery：a comparative Study[J].J Nat sci Biol Med，2013，4（1）：177-180.

[11] Noiaye A，Diop M，Ndoye JM，et al.Emerycnce and distibution of the ilioinguind neve in the ilioinguind region：applications to the ilioinguind araesthetic block（alxiut 100 Dissections）[J].Sury Radiol Anat，2010，32（1）： 56-62.

[12] 楊新平，李嵩山.超聲引導下腹橫肌平面阻滯和髂腹股溝/髂腹下神經阻滯應用于腹股溝疝修補術鎮痛效果比較 [J].安徽醫學，2016，37（7）：815-818.

[13] 徐世元.老年病人圍術期心血管致險事件的預測要素與防治[J].國外醫學（麻醉學與復蘇分冊），2002，23（4）：221-223.

[14] 劉軍，劉麗霞，王海紅，等.經皮穿刺椎體成形術治療老年脊柱骨質疏松性骨折臨床分析[J].河北醫藥，2013，35（17）：2639-2640.

[15] 田玉科，梅偉.超聲定位神經阻滯圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2011：169.