肺保護性通氣對單肺通氣患者肺功能和血氣分析的影響

李文靜 胡振宇 劉曉梅

深圳市職業病防治院，廣東深圳 518001

患者在圍手術期有多種類型的肺損傷，包括肺不張、肺炎、氣胸、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征。麻醉管理可導致、加重或減輕這些損傷。單肺通氣做為麻醉中一個比較特殊的通氣方式，在為手術提供便利的同時不可避免也會引起一定程度的肺損傷。支氣管麻醉下的大容量肺灌洗術，是目前治療塵肺的有效手段之一，在臨床廣泛使用，取得較好的療效。但是由于灌洗采用支氣管麻醉下的單肺通氣，對于本身存在肺部疾患的患者，理論上會進一步的加重肺損傷。因此，麻醉中采用肺保護性通氣策略比常規的定容通氣方式更有臨床價值。本研究前期已經有相關的數據和資料表明，兩種不同通氣方式對術中各項生理指標的影響比較差異無統計學意義，以下主要側重于探討患者術后恢復期的肺功能指標、血氣分析結果的改變及患者術后的主觀體驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2017年1月本院收治的確診為塵肺病Ⅰ～Ⅱ期需接受大容量肺灌洗術的患者。同時排除嚴重心律失常、嚴重心肺功能不全、肺功能損傷及近期有哮喘發作、高熱、大咯血患者等其他系統疾病。本組患者全部為男性，對照組年齡（48.4±5.7）歲，身高（164.2±6.29）cm，體重（62.7±10.77）kg；實驗組年齡（46.9±5.7）歲，身高（166.48±5.19）cm，體重（63.03±8.14）kg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經過院醫學倫理委員會批準，參與者術前全部自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 術前30min肌注阿托品（遂成藥業股份有限公司，H41021256）0.02mg/kg，進入手術室后即開放靜脈通道，兩組都采用靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業有限公司，H10980025）0.1mg/kg鎮靜，靜注地塞米松（辰欣藥業股份有限公司，H37021969）5～10mg，預防喉頭水腫，靜注丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，J20130163）1～2mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，H20093186）1mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業，H20054172）1μg/kg進行順序麻醉誘導，在喉鏡明視下支氣管插管。采用37號左雙腔導管，超細支氣管鏡定位明確，雙側肺分隔良好后固定。微泵連續輸注丙泊酚4mg/（kg·h）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業，H20030197）0.15μg/（kg·min），間斷靜注羅庫溴銨維持麻醉。，術中異丙酚和瑞芬太尼持續泵注，間斷靜注羅庫溴銨15～ 20mg。

1.2.2 通氣方式 對照組術中單肺采用容量控制模式通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～14次 /min，吸 呼 比 I：E=1：2，氣 道 壓 ＜ 4kPa；實驗組單肺采用6～8mL/kg，呼吸頻率14～16次 /min，吸 呼 比 I：E=1：2，氣 道 壓 ＜ 2.5kPa，PEEP0.8～ 1.0kPa。

1.2.3 觀察指標 術前及術后10～15d對患者進行改良呼吸困難指數（mMRC）的評分[1]；術前以及術后10～15d對患者分別進行肺功能檢測[2]，肺功能檢測使用的儀器為全身體積描計儀（MasterScreen），檢查前對患者講解測定要領和演示，務必要求患者配合，測定誤差要控制在5%以內。選擇對比的指標包括：1s用力呼氣率（FEV1%）、一氧化碳彌散量（DLCO）、75%FVC 時的用力呼氣流量（FEF25）；術前以及術畢24h內分別對患者進行動脈血氣分析。

1.3 統計學處理

本研究采用SPSS22.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸困難指數（mMRC）比較

改良呼吸困難指數（mMRC）常做為呼吸系統疾病的患者主觀感受評定標準，本次研究中，兩組在術前的評級比較差異無統計學意義（P＞0.05），而術后15d兩組的呼吸困難指數都明顯的下降，患者的主觀感受明顯的好轉，尤其是實驗組的呼吸困難指數下降的明顯要高于標準組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肺功能指標

觀察兩組患者肺功能的變化，治療前實驗組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組的FEV1/FVC（%）、DLCO[mmoL/（min·kPa）]、PEF25%（L/S）在治療后高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者呼吸困難指數（mMRC）比較[n（%）]

表2 組間肺功能指標的比較（x ± s）

表3 兩組患者血氣分析比較（x ± s）

2.3 兩組患者血氣分析比較

觀察兩組患者動脈血氣分析的結果，在治療前兩組差異無統計學意義（P＞0.05），而經過治療后兩組患者的PaO2都有改善，但實驗組氧分壓低于對照組，兩組患者的PaCO2下降，實驗組的呼末二氧化碳分壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的pH值與術前相比都有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

作為術后肺部并發癥的影響因素之一的呼吸機相關性肺損傷[3]，是術后呼吸衰竭的常見誘因也是造成術后生存率下降的重要因素[4]。潮氣量過大，肺泡過度擴張時可能導致肺泡壁及肺血管的損害，進而造成肺泡破裂和血管通透性增加，也即容量損傷[5]。在慢阻肺的患者單肺通氣中應用大的潮氣量（10～12mL/kg）增加了吸氣末的肺容量，這將會產生或者加重急性肺損傷。初步研究表明PEEP會破壞單肺通氣中的動脈血氧數值[6]。有證據表明，機械通氣應用于重癥患者可能會加重或引發肺損傷。而有臨床證據表明，對于需要長期機械通氣但無肺損傷的患者，應用小潮氣量會獲得更好的療效。潮氣量過大可能會造成肺的過度膨脹。對于有無肺急性損傷的患者都可以在術中應用非保護性通氣策略，但對于PaO2/FiO2指數下降的患者，不建議選擇小潮氣量，而是通過提高氧濃度和氣道峰壓來改善氧合指數[7]。肺保護性通氣能減少VALI，降低術后肺損傷的發生率[8]。歐洲的一項研究表明，對于接受2h以上的腹部手術的患者，術中采用肺保護性機械通氣，能夠有效的改善其呼吸功能，并且可以降低患者的改良臨床肺部感染評分（modified clinical pulmonary infection score，mCPIS），而不影響患者的住院時間。臨床上常以改良呼吸困難指數（mMRC）評價患者的主觀體驗，mMRC下降代表患者呼吸困難的程度有所緩解，因此可以作為評價治療是否有效的手段之一[9]。本研究中通過比較兩組患者的治療前后mMRC，兩組患者治療后的呼吸困難都有緩解而實驗組的下降更加明顯，治療效果更為顯著。作為肺損傷程度的的評定標準之一，肺功能測定有重要的臨床意義。肺功能測定不但是判斷臨床療效的客觀指標，而且是塵肺患者完整診斷的一部分。測定肺功能有助于確定呼吸障礙的嚴重程度及類型，繼而了解病情、療效及預測轉歸等方面。臨床上呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀明顯好轉或消失，呼吸道感染頻數減少，肺功能改善與臨床癥狀好轉是一致的。本組病例FEV1%、Dlco、FEF25等指標改善與此相符。本次研究還選取了術后的血氣分析結果進行對比觀察，結果發現兩組患者的動脈血氧分壓（PaO2）術后都有所提高，而對照組PaO2更高，兩組患者動脈二氧化碳分壓（PaCO2）術后都有所下降，而實驗組PaCO2更高。可能與術中實驗組采用低潮氣量導致的允許性高碳酸血癥有關。相關研究表明，壓力控制通氣可降低單肺通氣時血液以及支氣管肺泡灌洗液中炎癥因子TNF、IL-8水平，減輕局部和全身炎癥反應[10]。本研究可能通過降低肺內壓等途徑來減輕肺部白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細胞因子的大量產生，減輕肺損傷及改善氧化應激反應，患者術后肺功能恢復較快，炎癥反應較輕，因此肺部感染發生風險性也得到了明顯的降低[11]。相關資料表明，肺保護性通氣策略在手術治療中應用，可以有效改善患者機體氧合作用，減少肺部炎性因子產生，降低呼吸系統并發癥的發生率[12-13]。采用保護性肺通氣策略，可改善患者的肺順應性和氧合功能，降低低氧血癥發生率，保護患者肺臟，促進術后恢復[14]。因此，術中應用肺保護性通氣策略可減少呼吸系統的術后并發癥，促進麻醉和圍術期的治療效果。對患急性肺部疾病，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、哮喘，且需要接受機械通氣治療的患者，使用低VT通氣可提高存活率[14]。由于低潮氣量通氣策略可以減少醫療費用，且面向于所有麻醉醫師，因此許多研究者建議術中實施潮氣量標準化管理[15]。

綜上，通過對大容量肺灌洗的患者麻醉中使用兩種不同的通氣方式，證實在單肺通氣的手術中采用一系列的肺保護性通氣策略的遠期效果優于定容通氣模式。

[1] 郭媛媛，張旭華，陳娟.CAT與mMRC在慢性阻塞性肺疾病臨床評價中的價值[J].重慶醫學，2014，11（4）：1304-1307.

[2] 孫艷.肺功能檢測中影響肺功能測定的影響因素及對策分析[J].中國衛生標準管理，2016，15：51-53.

[3] 李慶紅，郭曉冬，等.原位癌肝移植術后急性肺損傷的相關因素的臨床分析[J].現代生物學進展，2011，21（11）：426-427.

[4] Fernandez-Perez ER，Sprung J，Alessa B，et al.Intraoperative ventilator settings and acute lung injury after elective surgery： a nested case control study[J].Thorax 2009，64：121-127.

[5] 楊拔賢.機械通氣模式及其對生理的影響[J].中華麻醉學雜志，2000，20（7）：445-446.

[6] Dal T，Sazak H，Tunc M，et al.A comparison of ketaminemidazolam and ketamine-propofol combination used for sedation in the endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirationa prospective single-blind，randomized study[J].Thorac Dis，2014，6（6）：742-751.

[7] Blum JM（1），Maile M，Park PK，et al.A description of intraoperative ventilator management in patients with acute lung injury and the use of lung protective ventilation strategies[J].Anesthesiology，2011，115（1）：75-82.

[8] Futier E，Constantin JM，Paugam-Burtz C，et al.A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery[J].N Engl J Med，2013，369（5）：428-437.

[9] 郭唯真，陳夢媛，黃天豐，等.肺保護性通氣策略對食管癌根治術單肺通氣老年患者腦組織炎性反應的影響 [J].中華麻醉學雜志，2017，37（2）：139-142.

[10] 胡序凱，沈華春，李曉瑜，等.在單肺通氣期間不同通氣模式對患者的肺保護作用[J].中華醫學雜志，2014，94（13）：1006-1009.

[11] 徐廣，郭海明，卜慧蓮，等.肝移植術中肺保護性通氣策略對術后肺部感染及肺功能、氧化應激的影響研究 [J].中華醫院感染學雜志，2016，22（26）：5159-5162.

[12] 張學琴，張彥博，田玉紅.保護性肺通氣策略對開胸患者氧化應激及術后肺部并發癥的影響[J].現代中西醫結合雜志，2017，9（26）：2943-2945.

[13] 熊旭明，溫德良，溫藝超，等.肺復張對肺內外源性ARDS模型犬外周血和肺泡灌洗液炎癥介質的影響[J].中國急救醫學，2011，31（5）：409-412.

[14] 李榕，李勇，李冰冰.肺保護性通氣策略對長時間腹腔鏡手術老年患者呼吸功能的影響[J].貴州醫藥，2017，41（5）：483-485.

[15] 趙亞杰，曹江北，米衛東.肺保護性通氣策略在圍手術期的應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（12）：1229-1231.