綜合護理干預對呼吸機相關性肺炎的預防效果評價

吳亞瓊 陳贊倩 崔玉梅 陳勉珊

廣東省東莞市石排醫院護理部，廣東東莞 523330

重癥監護室患者通常是一個或多個臟器衰竭，重癥休克，需要心肺復蘇等患者。其表現為病情重，大多數患者需要使用呼吸支持手段來挽救生命[1]。近年來隨著醫療技術研究不斷深入，人工呼吸機在臨床治療以及護理工作中得到了實際應用，其中在重癥監護室更為普遍。實際上，如果能夠實現正確使用呼吸機，能夠最大程度提升臨床治療有效率，延長患者的生存時間，但是如果并未按照要求合理使用則會加重患者的病情，甚至引發院內感染，加速患者的死亡[2]。呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是臨床常見醫院獲得性感染性疾病，主要是指患者在使用人工呼吸機治療48h后產生的肺部炎性反應或者是呼吸機拔除之后產生的炎癥，因此可見在呼吸機使用過程中強化護理工作至關重要。為探討呼吸機相關性肺炎危險因素分析及預防現狀，選取2014年10月～2016年9月于我院重癥監護室收治的呼吸機相關性肺炎患者120 例，作為研究對象進行分組實驗，取得一定的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年9月于我院重癥監護室收治的呼吸機相關性肺炎患者 120 例，所有患者均為自愿參加實驗，隨機分為對照組和觀察組各60例。觀察組男 36 例，女 24 例；年齡 22～83歲，平均（52.14±7.76）歲；原發疾病：呼吸系統疾病、神經系統疾病、循環系統疾病、消化系統疾病分別為29例、17例、11例、3例。對照組男39 例，女21 例；年齡 20～ 80 歲，平均（52.11±8.28）歲；原發疾病：呼吸系統疾病25例，神經系統疾病20例，循環系統疾病13例，消化系統疾病2例。上述數據將統計學軟件分析可知，組間數據對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

重癥醫學科機械通氣患者，并且通氣時間不小于48h；實驗室檢查、痰培養細菌學檢查以及病理資料完善的患者； 自愿參加調查的患者，或者患者家屬在知情的情況下同意參與調查。

1.3 方法

兩組均接受臨床常規護理方式。對照組主要遵醫囑接受臨床常規護理，觀察組則實施綜合護理模式進行護理干預，每天試行停用鎮靜藥，每天評估拔管的可能，根據病情盡量減少機械通氣的時間，具體內容如下：

1.3.1 心理護理 重癥監護室患者多數病情較為危重，經調查顯示，多數患者伴有不同程度的“緊張、焦慮”等不良情緒，嚴重者甚至存在絕望放棄的心理，對于疾病治療以及預后恢復較為不利。因此在臨床干預中除了強化一般護理之外，要注意觀察患者的情緒變化，針對性予以患者有效的心理疏導。這個過程中護理人員態度要親和、行為舉止要得當，尊重以及公平對待每一位患者，采用有效的溝通技巧與患者進行交流，一般而言機體在9～11時、16～17時及19～21時期間是精神活性較為高漲的階段，在此期間會表現出精神振奮、喜歡與人接近等多種積極傾向，護理人員可于該階段與患者加強交流，主動引導其傾訴，針對其心理問題癥結所在針對性實施心理疏導，以幫助患者最大程度緩解心理壓力。另外可輔助成功案例講述或者疾病相關知識宣傳教育，幫助患者提升無菌觀念以及養成良好的生活習慣，從而以積極的心態接受治療以及護理工作。

1.3.2 氣道的管理 準確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護單上；對患者氣道痰液的黏稠度進行科學評估，進而針對評估結果選擇合適濃度的氣道濕化液，一般以0.45%較為適宜。對于痰液粘稠的患者，可采用微量泵以10mL/h的速度進行痰液抽吸；可采用微量泵0.45%生理鹽水持續氣道濕化，使氣道保持濕潤，對氣道黏膜刺激小，患者感覺舒適。也可同時使用生理鹽水100mL+沐舒坦30mg每8小時進行氧氣霧化吸入，不僅可稀釋痰液，保持呼吸道通暢及濕潤，還可有效預防氣管切開后的各種并發癥；對于氣管插管的患者要注意指導其加強口腔護理，以避免發生口腔感染以及潰瘍，同時注意檢查氣囊充氣情況以及及時更換膠布及布條，出現分泌物時要及時采用囊上吸引等措施進行干預；對于行氣管起開手術患者而言，強化衛生清潔至關重要，要及時清除官腔內的血跡以及其他殘余物，另外所有操作均按照說明書嚴格執行，避免發生肺不張等并發癥狀。

1.3.3 氣囊的護理 針對建立人工氣道的患者，在進行通氣治療的時候，要注意合理控制氣囊壓力，一般以20～25mm Hg較為適宜，能夠有效預防滯留物（套管周圍含有病原菌）漏入下呼吸道。針對機械通氣患者，可每隔4h放氣1次，之后可根據患者的具體情況再充氣干預，以最大程度改善對黏膜的損傷，另外要注意控制氣囊放氣的次數。

1.3.4 呼吸機管道的管理 呼吸機相關性肺炎常見危險因素包括呼吸機管道的污染，在實踐中要加強對危險因素的鑒別以及針對性干預，例如可直接或間接對吸痰管、氣管插管或套管、整套呼吸機管路等接觸呼吸道黏膜的物品進行滅菌或高水平消毒。另外有研究顯示，呼吸機管道更換是誘發外源性感染的重要途徑，且事實上延長呼吸機管路更換間隔時間并不增加呼吸機相關性肺炎的發生率。因此一般情況下，可1個周更換一次機械通氣患者呼吸機管路。（1）冷凝水的處理：管道的冷凝水是重要的污染源，其主要寄居在呼吸機管道中，且置于管道最低位置，極易在通氣過程中將細菌帶入肺部引發感染，因此要及時檢查、隨時傾倒冷凝水，防止冷凝水反流，傾倒時要注意將其作為醫源性廢物處理，避免重復感染。濕化缸的溫度始終保持在33～36℃，以降低呼吸機通氣管路中冷凝水形成。（2）呼吸機回路的正確管理：氣路管道建議一次性使用。連續使用的管道1周更換。換下的管道如一次性管道按感染性廢物處理，如為可重復使用的管道經初步消毒、清洗、滅菌后使用。不提倡常規氣道內滴濕化液，按需吸痰，呼吸道感染患者使用密閉式吸痰管。在進行呼吸道處理（如吸痰、口腔護理）、留置管道等操作時應戴手套，口鼻腔、人工氣道吸痰管嚴格分開，吸痰管一次性使用。

1.3.5 口腔護理 口腔中本來就存在大量的微生物，監護室的患者病情重，患者體質弱，抵抗力低下，容易引起口腔內的感染，加強口腔護理可以減少口咽內細菌定植，降低VAP的發生率。選擇適合患者的口腔護理液和恰當的口腔護理方法很重要。一般來說推薦使用洗必太每4～6小時進行一次口腔護理，包括口腔擦洗、口腔刷牙、口腔沖洗清潔口腔，也可根據患者口腔的PH值選擇適合的漱口液，PH值高的可以選擇2%～3%硼酸液，PH值中性的可以選擇生理鹽水，PH值偏低的可以選擇低濃度的碳酸氫鈉溶液。

1.3.6 體位護理 護理過程中要注意掌握容易誘發感染的體位類型，提前做好預見性防范，避免胃內容物反流加重患者病情。實踐操作中要根據患者的病情，正確管理患者的體位。無禁忌患者抬高床頭30°～45°。適當應用藥物，預防消化性潰瘍。胃腸動力藥物的應用增加胃動力，可減少誤吸。選用合適的鼻胃管，選用小號鼻胃管或小孔徑導管進行胃腸道喂養，同時每4～6小時檢查一次殘留胃容積，防止胃過度充盈。可有效地減少或避免返流與誤吸。有高風險的發生深靜脈血栓患者，可選用雙下肢搞壓泵/彈力襪可減少VAP的發生風險。

1.3.7 環境護理 改善病室環境，加強消毒隔離，限制探視，制定探視細節，實行無陪護管理，每天探視一次，每次15min；定時更換床單及被褥，及時開窗通風換氣，促進室內空氣清晰；控制室內溫度以及適度，一般以25℃、40～60℃較為適宜；并定期清理空調及層流設備過濾網，加強室內空氣凈化，在護理操作過程中，要盡量進行噪音控制，避免大聲交談，為患者營造安靜舒適的休息環境；同時為了實現安全管理，病床上要加固床檔，地面需做防滑處理，在公共區域易摔倒的地方可設施宣傳標語。探視者進入做好床邊隔離，對多重耐藥菌如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌感染者掛牌警示，護理前穿隔離衣，聽診器、體溫表單獨使用，以防交叉感染。

1.4 觀察指標

第一，VAP的診斷標準參照中華醫學會呼吸病學會《醫院獲得性肺炎診斷及治療指南》。VAP診斷標準為：呼吸機通氣48h后發生的肺炎；與機械通氣前胸片比較，出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶；肺實變征和（或）濕性啰音，并具備以下條件之一者：（1）機械通氣≥48h，體溫≥38.3℃或較基礎體溫升高≥1℃；（2）實驗室檢查白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L；（3）出現呼吸道膿性分泌物，鏡檢涂片白細胞≥25個／低倍視野且分離出新的病原體。第二，記錄護理期間患者發生呼吸機相關性肺炎的情況、機械通氣時間以及病死率等，同時統計患者的住院時間，以評價綜合護理干預在呼吸機患者中的護理質量并采用我院自制調查問卷表知曉患者對護理工作的滿意度，從而進一步完善綜合性護理模式。

1.5 統計學方法

合理運用SPSS20.0統計學軟件，嚴格操作步驟。以t對研究中的計量資料進行處理，χ2檢驗研究中計數資料，當P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的護理質量比較

觀察組患者的機械通氣時間、住院時間明顯縮短，呼吸機相關性肺炎、病死情況發生率顯著降低，其差異均具有統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者護理質量比較

2.2 兩組患者對護理工作的滿意情況比較

觀察組患者對護理工作的滿意度優于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組患者對護理工作的滿意情況比較 [n（%）]

3 討論

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，呼吸機作為一種重要的急救設備，應用范圍較廣，為無數重癥患者贏得了寶貴的生命。然而，VAP作為內呼吸機應用患者常見并發癥和重要致死原因，將患者再一次推向新的危機。因此，如何有效預防VAP的發生，對成功搶救危重患者極為重要[3-5]。呼吸機相關性肺炎是常見的院內獲得性感染，是患者進行機械通氣治療中最常見的并發癥，發生率較高，對患者的恢復極為不利。因此，對于使用呼吸機進行機械通氣的患者應做好人工氣道的護理，如正確有效地吸痰，氣道的濕化，定期更換呼吸機管路，嚴格消毒滅菌，及時處理管路的冷凝水，進行口腔護理，對患者采取半臥位，防止發生誤吸等，降低VAP的發生率，使患者早日康復[6]。大量研究表明，隨著年齡的增長，患者的呼吸器官功能衰減，自身免疫力下降，容易受到致病菌的入侵， ，容易發生呼吸機相關性肺炎。不徹底的環境消毒會造成外源性感染及交叉感染。濫用抗生素，長期使用廣譜抗生素會導致菌群失調、耐藥菌株及真菌感染增加，菌群口腔定植[7]。營養狀況、基礎疾病、侵襲性操作、機械通氣方式以及時間、等原因是造成VAP的主要原因[8]。因此，在對患者使用呼吸機進行機械通氣治療的過程中，對患者的病情進行嚴密的觀察， 給予患者適當的情感支持。如患者的呼吸狀況得到有效改善，其感染癥狀得到有效控制，應及時拔管和脫機操作，減少創傷[9]。避免給患者造成脫機困難，延長住院時間，增加醫療費用，從而嚴重影響患者預后的情況[10-11]。在 重癥監護病房中治療的患者，應針對呼吸機相關性肺炎患者的危險因素，采取相對應的護理措施，加強對高齡患者的護理，積極改善患者的營養條件，縮短患者的機械通氣時間，對患者的健康狀況進行調整，從而減少呼吸機相關性肺炎的發生[12]。

本研究結果提示：與對照組相比，觀察組患者的機械通氣時間、住院時間明顯縮短，呼吸機相關性肺炎、病死情況發生率顯著降低，其差異均具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者對護理工作的滿意度優于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。與史淑英，董旭瑩，崔伊莎[13]等的研究結果一致。引發VAP的危險因素是多方面的，包括環境因素，重癥監護室感染發生比普通病房高5～10倍；醫源因素，例如呼吸機管道污染、食管返流誤吸等；基礎性疾病，如基礎性疾病越嚴重則VAP風險越大；機械通氣時間長短與VAP發生成正比，通氣時間越長，VAP發生危險越高；未能嚴格落實各項消毒、隔離制度等[14]。在護理過程中，只有熟悉并掌握引發VAP的各種誘因，才能積極采取預防措施加以消除，才能有效將VAP的發生控制在最低水平，從而為延長患者的搶救時間，增加成功的籌碼[15]。

總之，采用綜合性護理模式對使用呼吸機的患者實施護理，縮短了患者住院時間，控制了VAP的發生，改善了患者預后，降低了病死率。不僅提高了患者的生存質量，而且也提高了護理人員的工作積極性及患者對護理工作的滿意度，在一定程度上有效提升護理質量，值得臨床廣泛推廣運用。

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