821株臨床分離大腸埃希菌的耐藥性分析

周 杰 張 莉 徐康立 楊書才 張鮑虎 張 揚

深圳市坪山區人民醫院檢驗科，廣東深圳 518118

大腸埃希菌廣泛分布在自然界中，包括植物、土壤、水以及人和動物腸道中，一般不致病[1]。當人體正常防御系統受損時，如靜脈留置導管、導尿、中性粒細胞減少和免疫力低下等，大腸埃希菌就會侵入人體，成為條件致病菌。大腸埃希菌可引起包括尿路感染、肺炎、切口感染、血流感染等在內的多種感染[2-5]。近年來隨著各類抗菌藥物的大量使用，使得大腸埃希菌對各類抗菌藥物耐藥率不斷上升，特別是產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的不斷增加，給臨床抗感染治療帶來了挑戰[6-7]。本研究對我院2015年1月～2016年12月門診和住院患者分離出大腸埃希菌耐藥性及其產ESBLs情況進行分析，以便為臨床合理使用抗菌藥物提供指導。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2015年1月～2016年12月，本院臨床各科室送檢的尿液、痰液、無菌體液及其它部位標本分離的821株大腸埃希菌（剔除同一患者同一部位重復分離菌株）。

1.2 儀器與試劑

VITEK-2全自動細菌鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）、革蘭氏陰性細菌、GN鑒定卡（法國生物梅里埃公司）、革蘭氏陰性細菌AST-GN13藥敏卡（法國生物梅里埃公司）、ESBLs確證試驗紙片（溫州康泰生物公司）。

1.3 藥敏試驗方法

采用AST-GN13藥敏卡進行藥敏試驗，其中包括阿米卡星、氨芐西林、氨曲南、頭孢他啶、環丙沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢替坦、厄他培南、呋喃妥因、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢唑林、左旋氧氟沙星、氨芐西林-舒巴坦、復方新諾明、妥布霉素、哌拉西林-他唑巴坦等20種藥物，檢測結果由儀器自動判讀。

1.4 ESBLs確證試驗

對藥敏卡提示為ESBLs陽性菌株，按照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）[8]推薦的標準進行操作：采用頭孢他啶、頭孢他啶-棒酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟-棒酸兩組紙片進行試驗，若兩組紙片中任意一組或兩組加棒酸比不加棒酸抑菌環直徑≥5mm，判定為ESBLs陽性。

1.5 質控菌株

采用大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為藥敏試驗質控菌株。大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC 70063分別作為ESBLs確證試驗的陰性和陽性質控菌株。

1.6 統計學處理

細菌藥敏結果采用WHONET 5.6軟件統計分析。耐藥率的比較采用χ2檢驗，SPSS19.0軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大腸埃希菌在臨床標本中的分布

2015年1月～2016年12月共分離大腸埃希菌821株，其中門診507株，住院314株。門診462（91.1%）株分離自中段尿，其余分離自膿液和分泌物。住院189（69.2%）株分離自中段尿，其次為血液和分泌物，見表1。

2.2 大腸埃希菌的耐藥性監測

住院和門診患者分離菌株耐藥率最高的三種抗菌藥物分別為氨芐西林（75.2%、64.1%）、氨芐西林-舒巴坦（50.0%、38.7%）、復方新諾明（46.2%、38.5%）。除阿米卡星、厄他培南、亞胺培南外，住院分離株對其他抗菌藥物耐藥率均高于門診分離株（P＜0.05）。見表2。

表1 大腸埃希菌在住院標本中分布構成比

表2 住院和門診患者標本分離大腸埃希菌對18種抗菌藥物耐藥率

2.3 產ESBLs大腸埃希菌的檢出情況

821株大腸埃希菌共檢出ESBLs菌株242（29.5%）株，住院檢出ESBLs菌株129（41.1%）株，門診檢出ESBLs菌株113（22.3%）株，住院患者標本產ESBLs大腸埃希菌檢出率顯著高于門診患者，差異有統計學意義（χ2=32.951，P＜0.05），除呋喃妥因和派拉西林-他唑巴坦外，產ESBLs菌株對其他抗菌藥物的耐藥率高于不產ESBLs菌株，見表3。

表3 大腸埃希菌中產ESBLs株與不產ESBLs株對18種抗菌藥物耐藥率

3 討論

大腸埃希菌在自然界中廣泛分布，是人體腸道的正常菌群，當機體抵抗力下降，該菌可入侵腸外器官或組織，引起急性炎癥和繼發感染，如尿路感染、呼吸道感染和敗血癥等疾病[9]。本次研究結果顯示門診患者分離的大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、復方新諾明耐藥率超過30%，對其他類藥物如頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物仍表現出較低耐藥率，門診分離的507株大腸埃希菌只有4株對呋喃妥因耐藥，考慮到門診分離株主要來自中段尿，而呋喃妥因類藥物在尿液中藥物濃度高[10]，因此該藥物可考慮為治療尿路感染的有效藥物。住院患者分離的大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦耐藥率＞50%，對復方新諾明、慶大霉素、頭孢唑琳、頭孢曲松、環丙沙星、左旋氧氟沙星耐藥率＞30%，因此對于大腸埃希菌導致住院患者感染的治療，臨床醫生應根據藥敏數據有針對性治療，避免治療的失敗。住院分離株對抗菌藥物的耐藥率顯著高于門診分離株，分析原因可能為住院患者病情重、病程長、抗菌藥物的用藥頻度增加導致耐藥率增加[11-13]。

ESBLs是能夠水解大多數青霉素類、頭孢菌素類和單酰胺環類抗菌藥物的一種酶，產ESBLs是大腸埃希菌主要的耐藥機制，耐藥菌株的產生往往與臨床不合理使用抗菌藥物、抗菌藥物對細菌產生選擇作用有關[14]。歐洲和美洲臨床分離大腸埃希菌產ESBLs分別為16.1%、6.8%[15-16]，我國由于抗菌藥物的大量使用，有研究報道2005～2014年中國細菌耐藥監測網顯示產ESBLs大腸埃希菌總檢出率為42.3%[14]。本次研究結果顯示我院產ESBLs大腸埃希菌檢出率為29.5%，低于中國細菌耐藥監測網，分析原因可能為我院從門診患者中分離大腸埃希菌所占比例較高所致。沈繼錄[17]等報道2005～2014年共收集大腸埃希菌97 493株，其中門急診患者分離菌株占24.5%，而我院門診患者分離菌株占63.0%。中國細菌耐藥監測網中參與的醫院大多是三甲教學醫院，這些醫院住院患者較多，住院期間高等級抗生素的大量使用導致細菌在抗生素壓力下誘導性耐藥，同時患者在住院期間由于導尿、侵入性操作等因素增加其院內感染產ESBLs大腸埃希菌的可能。我院作為二甲醫院，以門診患者為主，抗生素使用頻度和級別相對較低，因此產ESBLs大腸埃希菌的檢出率較低。

根據藥敏結果顯示我院產ESBLs大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、單酰胺環類抗菌藥物顯著高于不產酶株。此外產酶菌株對喹諾酮類（環丙沙星49.2%、左旋氧氟沙星47.9%）、氨基糖苷類（慶大霉素47.1%、妥布霉素21.9%）、磺胺類（復方新諾明60.0%）均高于不產酶株（環丙沙星13.3%、左旋氧氟沙星13.0%、慶大霉素26.8%、妥布霉素3.6%、復方新諾明32%），這可能與產ESBLs菌株在攜帶有ESBLs質粒的同時攜帶有喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類耐藥基因有關，從而表現出多重耐藥性[18-19]。藥敏結果顯示產酶菌株對頭孢替坦、呋喃妥因、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南、阿米卡星保持高度的敏感性，耐藥率1.2%～2.1%，臨床可根據患者感染情況選擇性應用這些藥物。碳青霉烯類抗生素包括厄他培南、亞胺培南等是治療多重耐藥大腸埃希菌引起感染的最有效抗菌藥物[20]，我院從產ESBLs大腸埃希菌分離出3株耐碳青霉烯類抗生素菌株，應引起高度重視。

綜上所述，我院大腸埃希菌門診分離株目前對抗菌藥物仍保持較低耐藥性，臨床醫生可根據當地流行病學資料經驗用藥。住院分離株由于產ESBLs菌株高檢出率導致大腸埃希菌對抗菌藥物表現出高耐藥性，臨床醫生應根據藥敏結果針對性用藥。同時，醫院微生物實驗室需配合醫院感染控制部門做好各科室感染監測工作，防止產酶菌株在醫院內傳播和暴發流行。

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