三維成形環治療風濕性心臟瓣膜病繼發性三尖瓣關閉不全的療效觀察

趙 亮 彭曉波 陳勁進 翟建賓 范子盼 肖穎彬

1.白求恩國際和平醫院心胸外科，河北石家莊 050082；2.第三軍醫大學第二附屬醫院心外科，重慶 400037

二尖瓣及主動脈瓣是風濕性心臟病常累及部位，其中約25%～30%將繼發三尖瓣關閉不全，加重患者病情發展[1-2]。目前，臨床上多采用三尖瓣成形術對該病進行治療，其中Kay法和De Vega成形術是傳統三尖瓣成形術，均有費用低，操作簡單等特點，但其遠期效果不佳[3]。風濕性心臟病主要累及心臟瓣膜造成機體的心臟瓣膜病變，其中以二尖瓣病變在臨床中最為常見。研究發現，臨床近四成的風濕性心臟病患者中均為中度、重度二尖瓣狹窄，或者以二尖瓣病變為主[4]，且患者常并發三尖瓣返流。近些年，三維成形環在臨床治療繼發性三尖瓣關閉不全中得以應用，且獲得較好的效果[5-6]?；诖?，本研究對我院72例風濕性心臟瓣膜病繼發性三尖瓣閉合不全患者進行研究，旨在進一步探討三維成形環治療風濕性心臟瓣膜病繼發性三尖瓣關閉不全的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年2月～2017年3月在我院就診的72例風濕性心臟瓣膜病繼發性三尖瓣關閉不全患者納入研究，均自愿參與本研究并簽署知情同意書。按隨機數表法分為兩組，各36例。對照組：男15例，女21例；年齡41～78歲，平均（58.0±9.8）歲；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。觀察組：男13例，女23例；年齡40～79歲，平均（57.7±9.7）歲；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

兩組患者均行靜脈穿刺、置管，予吸入復合麻醉，并在淺中低溫體外循環下作常規胸骨正中切口。術中在處理左心系統瓣膜病變后，直視下探查三尖瓣，對瓣葉病變程度、三尖瓣反流情況及瓣環擴大程度進行觀察。對照組行Kay氏成形術 或DE Vega瓣環成形術：（1）Kay氏成形術：采用2-0編織縫線自前后瓣交界的前瓣側進針，出針點為隔后瓣交界的隔半側，對后瓣行“8”縫合，并行一帶墊片的褥式縫合加固。（2）DE Vega瓣環成形術：以前隔瓣交界處瓣環為用2-0Prolene線的進針點，保持兩根線平衡，順時針方向縫合瓣環，至后隔葉交界處，拉緊縫線，將環縮瓣環打結。觀察組予三維成形環三尖瓣成形術：使用測瓣器對隔瓣瓣環長度進行測量，并結合患者體重、身高等因素選擇合適的Cosgrove環。之后使用2-0縫線帶墊片間斷褥式縫合，并與三尖瓣前后瓣環縫合固定，以前隔、后隔交界為起止點，隔瓣環為C形開口朝向位置，為避開開房室結和傳導束，將隔瓣瓣環曠置。以心房面為縫線進出針位置，并從寬處進針，實現瓣膜良好閉合。

1.3 評價指標

（1）RAD、RVD、TVR、CO水平：分別于術前及術后6個月采用心臟彩色超聲心動圖檢查RAD、RVD、TVR，并觀察CO水平。（2）統計術后6個月患者三尖瓣反流、右心衰竭、死亡情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心內徑比較

兩組術后心內徑比較6個月RVD、RAD水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者心內徑比較（n=36，x ± s）

2.2 兩組患者反流面積及心排出量比較

與對照組術后6個月比較，觀察組CO水平較高，TVR水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者反流面積及心排出量比較（n=36，x ± s，mm）

2.3 兩組患者并發癥比較

觀察組三尖瓣反流3例，總發生率8.33%（3/36）；對照組三尖瓣重度反流并右心衰竭3例，死亡1例，總發生率11.11%（4/36），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

三尖瓣關閉不全其病因根據三尖瓣結構是否正常主要分為功能性和器質性三尖瓣關閉不全。臨床上主要以功能性三尖瓣關閉不全為主。三尖瓣瓣環繼發性擴張是風濕性心臟病繼發性三尖瓣關閉不全發生的主要病變，而瓣膜本身及瓣下結構無明顯器質性病變發生，若不能及時采取有效措施進行治療將對患者預后造成直接影響[7-8]。目前，臨床上多先處理左心系統的瓣膜應變，之后行三尖瓣成形術，可在一定程度上改善有心功能，預防心力衰竭發生[9-10]。人工瓣環成形術經過臨床數十年的快速發展，為了更好的符合患者心臟的生理需求成形環已經由最初的Carpentier硬環發展到現在的Cosgrove軟環。有研究顯示，Cosgr ove成形環能夠順應天然瓣膜瓣環括約肌在心動周期中的運動，它能夠隨著心動周期改變瓣環的大小和形狀，更符合機體的正常生理狀況和解剖結構順應性，同時避免了位于前隔交界處的傳導束引發的損傷。

本研究中，觀察組術后6個月CO水平明顯高于對照組，TVR水平較低，證實三維成形環三尖瓣成形術可有效縮小三尖瓣反流面積，增加心排出量，促進心功能改善。Kay法主要適用于后瓣環明顯擴張，但其對三尖瓣環環縮范圍不足，無法較好的控制反流面積；De Vega成形術適用于縫合擴大的前后瓣環，可縮小附著于右心室游離壁的瓣環，但易產生三尖瓣殘余，造成遠期效果較差[11-12]。而三維成形環三尖瓣成形術中所應用的人工瓣環材料更符合心臟生理要求，可順應天然瓣膜瓣環括約肌在心動周期中的運動，根據心動周期對瓣環的大小及形狀進行改變，進而提高瓣環對正常解剖結構順應性和生理狀況的符合性，有效防止損傷前隔交界處的傳導束，提高治療效果[13-15]。本研究中，觀察組術后6個月RAD、RVD水平及并發癥發生率與對照組比較，無明顯差異，表明三維成形環三尖瓣成形術具有和傳統三尖瓣成形術相同的效果，可有效治療三尖瓣關閉不全。三維成形環受力均勻，可明顯增強抗力能力，故中重度以上肺動脈高壓、三尖瓣中重度以上關閉不全及瓣膜條件尚好者應行三維成形環三尖瓣成形術[1，16]。

綜上所述，對風濕性心臟瓣膜病繼發性三尖瓣關閉不全者行三維成形環三尖瓣成形術效果顯著，可促進患者心排出量增加，改善心功能。

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