城鄉居民醫療保險制度試點研究

皇甫慧慧　李紅艷

摘要：隨著經濟的發展，城鄉差距在逐步縮小，實現城鄉居民醫療保險制度一體化已經成為社會發展的必然要求。安陽市城鄉居民醫保制度從2017年1月1日起試點，文章以安陽市為例，分析安陽市城鄉居民醫保制度取得的成效，存在的問題，最后針對存在問題提出相應對策與建議，為相關部門提供有價值的參考意義，為安陽市城鄉居民醫保制度的順利實施奠定基礎。

關鍵詞：城鄉居民醫療保險制度；安陽市；整合

一、引言

我國醫療保險制度由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度三部分組成。很長時間以來，由于存在著城鄉、地區、人群和管理分割的現象，城鎮居民醫療保險和農村居民醫療保險存在著很大的差異。為了使城市和農村居民享有公平的醫療保險權益，增加人們的醫療幸福感，2016年，國務院頒發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見（國發[2016]）3號》的文件，提出由原來分散管理的城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療變為統一的管理制度，表明了我國正逐步向全民醫保的目標邁進。

為了推進城鄉統籌，建立統一的城鄉居民基本醫療保險體系，保障城鄉居民基本醫療保險需求，安陽市出臺了《安陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》，并于2017年1月1日起，全面實施城鄉居民基本醫療保險制度，將原來的城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療同時廢除。本文以安陽市為例，分析安陽市城鄉居民基本醫療保險運行現狀及存在的問題，最后針對存在的問題提出相關建議，從而為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益奠定堅實的基礎。

二、文獻回顧

城鄉居民基本醫療保險制度實施時間不長，學術界從不同角度對該制度進行了研究。程毅等（2017）以上海市城鄉居民醫療保險整合實踐出發，探索城鄉居民醫療保險的核心理念和策略選擇。彭英貴（2017）以成都市為例，運用實地調查的方式分析城鄉醫保制度實施的效果，針對實施過程存在的問題進行優劣勢分析，并提出對策與建議。張慶國等（2017）以山東省城鄉居民醫療保險制度整合為例，認為制度整合要做好頂層設計，做到統籌兼顧，實現制度和體制的全面統一。楊曉天（2017）以湖北省為例，對其城鄉居民醫療保險制度試點的實踐、效果及難點問題進行了總結和分析。潘卓等（2017）對河北省城鄉居民一體化改革進行分析，針對存在的問題提出戶籍改革、協調城鄉經濟發展和優化財政支出結構的建議。白瓊輝（2017）認為城鄉居民醫療保險整合中存在管理機制、經辦能力以及統籌層次缺失等問題，并針對存在問題提出相應改進策略。黃玉波（2016）從大慶市城鄉居民醫療保險制度改革入手，理清其制約因素，并提出可行性對策。

通過文獻梳理可知，城鄉醫療保險制度改革存在地域、時間的差異，不同學者根據某一地區實施情況展開分析，并針對存在的問題提出對策與建議，具有較強的針對性與可行性。安陽市城鄉居民醫保制度從2017年1月1日起實行，目前學術界對安陽市城鄉居民醫保制度的研究幾乎沒有，因此本文針對安陽市城鄉居民醫保制度展開研究，分析其實施現狀及存在問題，最后針對存在的問題提出完善建議，為安陽市城鄉居民醫保制度順利實施提供借鑒指導意義。

三、安陽市城鄉居民醫療保險制度的現狀

（一）運行情況及取得成效

安陽市的城鄉居民醫保制度一體化后，給人們帶來了實實在在的好處。具體表現在以下幾方面：

1. 醫保報銷范圍擴大。2017年城鄉居民醫療保險實施后，醫保藥品目錄達到2513個品種，醫療服務的目錄共4441項，其中用于治療危重病人及兒科的88項高額臨床必須的醫療服務項目也加入到報銷范圍。

2. 大病保險待遇提高。表現在兩個方面：一方面，起付線取較低標準。原城鎮居民醫療保險和新農合起付線分別為1.8萬元和1.5萬元，合并后起付線調整為1.5萬元，取相對較低的標準；另一方面，最高支付限額增加，由原來最高支付限額30萬元增加至2017年的40萬元，在很大程度上能夠減輕大病患者的醫療費用負擔。

3. 報銷金額增加，報銷手續簡化。2017年城鄉居民醫保報銷額度總計55萬元（住院最高支付限額15萬元+大病保險最高支付限額40萬元），比原來最高報銷50萬元有所增加，能夠有效防范因病致貧、因病返貧風險的發生。同時，整合后報銷手續簡化，方便了參保人看病后報銷的流程。

4. 看病就醫選擇面變大。未整合前，新農合和城鎮居民看病只能在所屬定點醫療機構看病，整合后，兩者定點醫療機構作為一個整體納入到城鄉居民定點管理的范圍，對于參保人來說，看病就醫選擇的范圍增加，使得參保人能夠便捷地享受基本醫療保障待遇。

（二）安陽市城鄉居民醫療保險制度存在的問題

城鄉居民醫保制度不僅給廣大農民帶來了很大的好處，而且維護了社會的和諧穩定，但是在實施試點過程中也存在一些問題，具體表現在以下幾個方面：

1. 管理機制方面：城鄉居民醫保制度管理機制缺失

城鄉居民醫療保險制度在整合過程中，新農合歸衛生部門管理，城鎮居民醫療保險歸社保部門管理，由于兩者分屬于不同部門，管理體系和機制存在差異，整合后，可能會出現管理職能交叉和重復的現象，甚至出現資源分割不清，責任不明確的問題，從而使得整體管理效率不高，成本不斷增加。

2. 資金籌集方面：城鄉居民醫保制度資金籌集難度增加

城鄉居民醫保制度籌資來源采用個人繳費和政府補貼的方式，原城鎮居民醫保采用個人繳費的方式，而新農合以家庭為單位進行繳費防止青壯年出現逆向選擇的現象。農民的參保意識較弱，需要靠組織大力宣傳。相比較來看，農村人數比例較大，整合后統一采用個人繳費的籌集方式，如果新的管理機構沒有意識到農村居民籌集的難度，不重視宣傳，那么農民參合率將降低，從而增加基金的風險。

3. 統籌層次方面：城鄉居民醫保制度統籌層次缺失endprint

原新農合制度主要以地方的縣級結構為主，若是依據大數法則，就會對統籌層級以及基金結構的整體規模造成影響，由于基金的抗風險能力偏弱，導致整個項目的可持續發展進程受到影響。此外，經過資金的籌集后，并不能完全滿足人們的醫療保障需求，從而使得參保居民受益造成嚴重的影響。新農合項目中統籌層次中流動人口對于整個系統的完整度產生制約，導致成本增加以及管理效率下降的問題。

4. 監督管理方面：監督難度增加

未整合前，由于城鎮居民數量相對較少，所以監管成本相對較低。新農合參合人數較多，監管面向分散的鄉、村兩級醫療機構，工作難度增加。相比較而言，集中監管有利于保證基金的安全性，而分散管理有利于參保人員獲得便利的報銷服務。2017年，城鄉居民醫保制度整合后，新的監管模式對基金安全的影響，對參保人員的依從性的影響都是風險管理需要考量的方面。

四、完善安陽市城鄉居民醫療保險制度的對策建議

安陽市城鄉居民醫療保險制度的實施是一項系統性工程，為了能夠更好更完善的運行實施，解決人們最關心的醫療問題，本文針對實施中存在的問題提出以下幾點建議：

（一）優化管理機制

由于城市居民醫療保險制度和新農合制度在機構設置和編制，人員安排方面存在著差異，為了更好地實施安陽市統一的城鄉居民醫療保險制度，相關部門應該積極配合工作，完成機構和人員的劃轉，從而能夠很快地實現隊伍和業務的融合以及思想的統一。同時，在整合管理時，應積極落實權責管理制度，明確分工，加強組織領導。

（二）加強制度宣傳

資金籌集是制度運行的前提與基礎。制度未整合前，相比城鎮居民來說，新農合參合人數較多，資金籌集需要當地政府高度宣傳和動員才能完成。而制度整合后，如果新的管理機構沒有及時認識到資金籌集的重點與難度，宣傳工作不到位，那么資金籌集將會很困難。因此在總結前期工作的經驗下，管理機構應做好宣傳工作，尤其是農民群體，加強動員工作的開展，積極籌集資金，降低基金的風險。

（三）優化統籌層次

城鄉居民醫保制度實施后，要結合實際需求，優化統籌層次。具體應做到兩方面，一方面，要有效落實大數法則，優化醫保資金的統籌管理機制，并有效落實基金管理的規模，提升基金支撐能力和抗風險能力。另一方面，對資金進行集中管理和規劃，并積極落實更加有效的基金管理制度，在減少成本的基礎上，保證制度和就醫管理模式之間的貼合度。

（四）加強監督管理體制

在整合城市居民醫療保險制度和新農合制度時，相關部門應加強監督和管理，全力確保城鄉居民參保繳費和就醫報銷工作，確保參保人數，杜絕因整合造成少保漏保現象。同時，加強監督管理體制，保證基金的安全性，從而降低城鄉居民醫保制度風險的發生。

（五）充分發揮信息化引領作用

在“互聯網+”的引領背景下，安陽市城鄉居民醫療保險制度應充分發揮信息化的作用，建立統一的醫保信息平臺，以“互聯網+醫保”的形式建立統一的信息標準，完善數據的質量，方便信息查詢，實現城鄉居民的信息共享。另外，在信息化引領下，相關部門應做好信息的備份與保密工作，保證信息的安全性與個人信息的隱私性。

五、結論

安陽市城鄉居民醫保制度的實施是一個不斷完善的過程，為了建立更加公平的城鄉居民醫療保險制度，本文通過分析安陽市城鄉居民醫療保險制度取得成效，目前的現狀及存在的問題，最后對安陽市城鄉居民醫療保險制度的完善提出了相應的對策與建議，從而保證安陽市城鄉居民醫療保險制度的順利實施。

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（作者單位：上海工程技術大學）endprint