以咳嗽為例探討王肯堂五運六氣臨床思路*

陳奕杉，湯巧玲

北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

五運六氣理論將自然氣候與人體生命現象統一起來，用以解釋人在不同氣候模式中臟腑的生理病理變化，探討了氣象變化對人體健康與疾病的影響，體現了中醫天人相應的思想，是臨床治病用藥的重要參考依據［1-2］。明代著名醫家王肯堂所著的《醫學窮源集》收錄了壬子、癸丑、甲寅、乙卯、辛亥等14年的運氣醫案，共計112例醫案。這些醫案蘊藏的運氣學術思想對中醫臨床具有重要的指導意義?？人宰鳛榕R床常見病，同時病變發生發展又受氣候影響明顯，與五運六氣的關系密切。因此，筆者希望通過分析其中的咳嗽病案來挖掘王

肯堂運氣學術思想的臨床應用經驗，以期為五運六氣的現代臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 《醫學窮源集》中涉及運氣的相關醫案。

1.2 研究方法 以《醫學窮源集》為研究對象，結合手工檢索和電子檢索，以“咳”“嗽”為關鍵詞逐一檢索，收集相關醫案。然后利用Office Excel 2010軟件建立咳嗽運氣醫案的數據庫，包括編號、患者姓名、年齡、時間、季節、癥狀、干支運氣、辨證論治過程、病機、病位、治法、方藥組成。對數據進行整理、統計，分析醫案的年份特點、辨證論治經驗、用藥經驗。

2 結果

2.1 檢索結果 其中帶有關鍵字“咳”“嗽”的醫案共計13個，按運氣年份順序排列見表1。

表1 《醫學窮源集》中涉及咳嗽病的年份

2.2 病案分析

2.2.1 年份運氣特點 在醫案中，各個年份的歲運特點分布沒有明顯差異；特殊年份如天符、太乙天符沒有明顯的分布差異。司天主要集中在少陽相火，在泉主要集中在厥陰風木，提示咳嗽病的主要病理因素為火、風?；鹂勺茻谓颍瑢е路问у︷B而變生咳嗽。風屬木，木強則土憊，肝脾不和，肝脾均可影響氣機的升降；同時風可煽火忤金，傷及肺臟。時令方面春季易多發，其次為秋冬兩季。見表2。功能反弱為強。木強則乘土，肝氣乘脾而病生咳嗽。脾胃為一身氣機升降的樞紐，“中道既通，則金水相生，運行無阻”。土為金之母，“脾受水谷之氣而上布于肺，脾滯則肺無所承受而金郁。所以只有土氣既舒，才能生金垣水”。但到了下半年月臨酉戌的時候，客運為太商，太商屬金。又有客氣太陰濕土生扶比合，土生金，則見金氣過于壅盛。病可見肺氣壅塞而生咳嗽。

表2 《醫學窮源集》中涉及咳嗽的各年份運氣特點

在辨證論治的過程中，王肯堂分析的重點主要在客氣和客運?？瓦\主要涉及太羽、少角、太徵、太商。太羽屬水，可導致脾土濕滯；少角屬木，可助木運不及之年反弱為強，導致肝氣乘脾，并可煽火忤金；太徵屬火，可灼傷肺陰；太商屬金，金氣過于壅盛則氣機不暢。客氣主要涉及陽明燥金、厥陰風木、少陽相火、少陰君火。這與通過分析年份的運氣特點得出的病理因素相一致，其中燥金可導致肺氣壅盛，還可燥火合并傷及肺津。所以通過病案分析，咳嗽的主要病理因素還是火。

如己未年清明前三日，當年的中運為土運不及，木兼土化，即脾胃虛弱，肝膽輕而侮之。此時正值客運太商，客氣少陰君火。太商屬于陽明燥土，燥火合并，又因為月建卯木屬厥陰，君火主令，所以可見移熱于手厥陰心包經。清明后十日，月建辰土與客運太商可合為陽明燥土生火邪，故陽明少陰二火相爍，病可見火爍肺金而生咳嗽。

2.2.2 疾病分析模式 在醫案中，王肯堂是以五行生克關系為基礎，通過分析當時的中運、客氣、客運、月建的相互作用關系來判斷當時的運氣對咳嗽病的發生發展的影響，即其分析疾病的運氣模式是“中運-客運-客氣-月建”，客氣可能為當時的左右間氣或者主上下半年的司天在泉之氣。王肯堂通過該4項因子分析運氣如何影響臟腑的生理病理狀態?？人圆〉闹饕∥辉诜?，但由于肝、脾、腎3臟受運氣影響而改變其功能，進而犯及肺臟，導致宣降失常，變生咳嗽。在辨證過程中首先用中運定性一整年的相關臟腑功能的太過還是不及，然后結合客運和客氣進一步判斷特定時間段的臟腑的功能改變，中間可結合月建分析臟腑病位。

如丁巳年為木運不及，提示肝膽功能不足。驚蟄前六日，客氣為陽明燥金，本應為燥金伐木，但由于上半年厥陰風木司天，又恰逢客運少角(屬木)，所以原本不足的肝膽

表3 《醫學窮源集》中分析咳嗽病的影響因子分布

2.2.3 治法方藥特點 王肯堂主要運用五運六氣理論分析疾病的病因病機，治法方藥中亦有其特點。在咳嗽病上，王肯堂除常規治療手段如宣肺行氣，化痰止咳外，還認為當重視金水相生，通過肺、腎的母子關系來滋養肺陰、腎陰；桂枝、砂仁一類藥可使肺腎相交、導氣歸腎；少陰之味屬腎，可“壯水以制火”，如海螵蛸佐以杜仲。同時，王肯堂還認為當結合運氣特點采取相應的治療手段來提高療效或者防止病變，在咳嗽病上主要防止土滯導致氣機不暢，乙卯年小滿后九日，患者病肺火爍金。當時客運太羽屬水，合于太陰濕土主事，提示脾臟易積濕生熱，所以不容忽略“濕土”的病理變化。故用降香以舒理脾氣，用山萸肉以滋養陰津，稱之為“甲己化土”。

表4 《醫學窮源集》中咳嗽病主要治法用藥分數頻率分布

3 討論

《素問·六節藏象論篇》載：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”運氣學說是中醫理論的重要組成部分，近年來中醫界運用運氣學說分析病因病機，指導臨床也顯示了獨特的優勢。因此，筆者希望通過整理分析《醫學窮源集》中關于咳嗽的醫案中的年份、病機、治法、方藥等相關內容，挖掘王肯堂運氣學術思想的臨床應用經驗，以期為五運六氣的現代臨床應用提供參考。主要有以下發現：

從運氣的角度分析，司天主要集中在少陽相火；客氣主要為厥陰風木。提示咳嗽病的主要病理因素為風、火。《素問·至真要大論篇》載：“少陰司天，熱淫所盛……寒熱咳喘。”火為熱之極，熱為火之漸，火熱可乘于肺金導致肺失清肅，宣降失常，肺氣上逆作咳嗽［3］。風屬木，木強則土憊，肝脾不和，肝脾均可影響氣機的升降；同時風可煽火忤金，傷及肺津。同時年份的運氣特點也與前期研究代表性醫案類著作建立運氣醫案數據庫分析得出的運氣特征相一致［4-7］。說明臨床上確實要時刻注意具有火運特征的年份，防止變生疾病。

從疾病的特征來看，運氣在內傷咳嗽中主要通過影響臟腑的生理病理狀態改變其功能進而影響疾病。同時通過下一個時間段的變化提示治則治法上要采取相應的手段防止變生他病。用藥上則根據病因病機進行施治。臨床上的分析思路可以按照“中運—客運—客氣—月建”的模式［5］，以五行生克制化和臟腑生理功能為基礎進行分析。時刻注意可以導致邪火犯肺、肝脾不調的客運客氣。用藥除常規治療外，記得根據運氣的變化提前用藥預防病變。如甲辰年立夏日患咳嗽，該年土運太過，適值客運少商和客氣陽明燥金，月建巳火?？赡芴崾酒⑼粱鹩糅諟?，加之肺金壅盛不暢，所以治療上可以開火導郁，舒達清解。藥可用歸尾、紅花、石菖蒲、連翹、蘇梗、木香、沙參、麥冬、黃芩、黃柏一類。

本文以咳嗽病為例對王肯堂的運氣醫案進行整理分析，對其運氣學術思想的臨床應用做了初步總結?？梢娡蹩咸玫倪\氣學術理論的應用對咳嗽病的發生發展、治則治法有重要影響，其學術經驗值得現代中醫臨床借鑒。但醫案數量還是偏少，難免存在疏漏，同時無法進行大數據的更深入、更細致的探究。期待今后可以擴大對書中其他病種的分析，再進行綜合考量，從而更好地認識王肯堂運氣學術思想在臨床中的應用。

［1］孟慶云.五運六氣對中醫學理論的貢獻［J］.北京中醫藥，2009，28(12):937-939.

［2］史桂榮，王雷，李春巧.五運六氣在中醫理論中的獨特價值［J］.中醫學報，2013，28(1):56-57.

［3］王杰.《黃帝內經》中咳嗽的文獻研究［D］.福州:福建中醫藥大學，2013.

［4］湯巧玲，郝宇，費占洋，等.運氣學說在古代醫案中的臨床應用研究［J］.北京中醫藥大學學報，2014，37(12)：797-801.

［5］李忠.王肯堂《醫學窮源集》運氣學說的文獻整理與理論與用探討［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2013.

［6］李清秀.從運氣學說探討乙未年慢性心力衰竭的診治規律［J］.西部中醫藥，2015，28(10):84-86.

［7］江紅.甲午年運氣方使用心得［J］.西部中醫藥，2016，29(5):43-45.