圍術期穴位電刺激聯合不同術后鎮痛預防TKA后DVT形成的臨床隨機對照研究*

侯懷晶，張凌云，薛建軍△，梁 曦，賈國龍 ，呂理澆

1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫院

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的防治一直是骨關節手術術后的難題。由于深靜脈血栓可繼發致命性的肺栓塞和遠期深靜脈功能不全，因此，增強對深靜脈血栓危害的認識并進行有效的預防性治療已成為人們的共識［1］。骨科大手術包括髖部骨折手術、全髖置換術(Total hip arthroplasty，THA)、全 膝 置 換 術 (Total knee arthroplasty，TKA)，術后 DVT 的發生率可達 1.1%～10.6%［2-3］，促使 DVT 形成的危險因素多達 17 種，包括糖尿病史［4］、吸煙史［5］、制動超過 72小時、惡性腫瘤［6］、肥胖［7］與冠心病［8］等，其中制動為術后DVT形成的主要原因之一［9］；60%～70%的TKA術后患者會經歷劇烈疼痛而拒絕早期活動或功能鍛煉［10］，因此術后鎮痛對于預防DVT的形成至關重要。股神經阻滯作為TKA術后常規的術后鎮痛方法，相比硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛具有術后鎮痛完善、住院時間縮短、術后并發癥降低等優點［11-12］。

目前，在臨床上常規使用低分子肝素或磺達肝素預防TKA術后DVT的形成［13］，但藥物預防措施增加術后出血的風險，使得其應用時機及劑量均受到限制［14-15］。多項研究證實針灸作為一種物理療法可以在TKA術后早期有效鎮痛、減輕膝關節周圍腫脹和促進早期恢復［16-20］。而電針作為一種安全的針灸技術，刺激太沖、足三里、三陰交以及陰陵泉等穴位不僅可以加快血流速度，改善血液循環，還可增強機體抗凝機制［21］，起到預防DVT形成的作用。單純術后鎮痛或者針刺用于防治下肢深靜脈血栓形成的研究偶有報道，但是研究仍處于起步階段，多種手段綜合運用是預防骨科術后下肢深靜脈血栓形成的有效手段。本研究進行分組比較對照、治療前后比較，以及組間平行比較，旨在探討電針聯合股神經阻滯術后鎮痛對DVT形成的預防效果，以及部分的治療機理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至12月在甘肅省中醫院骨科就診的200例行TKA的患者隨機分為靜脈自控鎮痛組(PCIA組)、股神經阻滯術后鎮痛組(PCNA組)、靜脈自控鎮痛聯合針刺治療組(PCIA+A組)、股神經阻滯術后鎮痛聯合針刺治療組(PNIA+A組),每組50例，4組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組臨床資料比較

1.2 納入標準 納入：1)均為全膝關節置換手術治療擇期患者；2)年齡40～70歲；3)符合知情同意原則且簽屬知情同意書者；4)本研究經甘肅省中醫院的醫學倫理審查(倫理編號2015-091-01)。

1.3 排除標準 排除：1)術前評估ASA＞3；2)懷孕或哺乳期婦女,過敏體質及對針刺過敏者；3)術前凝血功能異常者；4)術前存在靜脈血栓者；5)半年內曾患急性心肌梗死、腦血管意外，經歷嚴重創傷或其他重大手術后者；6)合并肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病,精神病者；7)對藥物抗凝治療有禁忌者；8)患有惡性腫瘤者；9)有血管外科手術史者；10)懼怕針刺者。

1.4 終止標準 l)針刺后出現不良反應不能耐受者；2)治療過程中因伴發其他疾病不能或不愿繼續治療者；3)治療過程中癥狀惡化者、不愿繼續治療者；4)在藥物的使用等方面違背臨床試驗方案者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 4組均給予常規抗凝治療(術后10小時皮下注射低分子肝素鈣4 000 U,1次/d,共7次)、護理、膝功能鍛煉和康復治療。1.5.2 分組治療 1)PCIA組：芬太尼20 μg/kg昂丹司瓊8 mg+生理鹽水至100 mL，術后靜脈持續泵注，2 mL/h；2)PCNA組：超聲定位下行股神經置管阻滯，鎮痛藥物為鹽酸羅哌卡因2.5 g/L，容量250 mL，固定速率5 mL/h；3)PCIA+A組：靜脈自控鎮痛(方法同PCIA組)聯合針刺療法；4)PCNA+A組：股神經術后鎮痛(方法同PCNA組)聯合針刺療法。

1.5.3 針刺療法 1)選穴。第1組：豐隆、骼關、三陰交、箕門；第2組：梁丘、足三里、血海、地機。術后當日到術后第2天用第1組穴位，術后第3～7日用第2組穴位。2)操作。術后麻醉藥性消失時，即給予針刺治療，常規消毒，進針深度為25 mm左右，得氣后行龍虎交戰法3次，再將電針輸出導線按經脈分別夾在兩對穴位之毫針上(如胃經的豐隆、骸關為一對)，采用頻率為1/3O Hz的疏密波刺激30分鐘，輸出強度以患者能忍受為度。上述治療1次/d，共治療7次。

1.6 觀察指標

1.6.1 深靜脈血栓(DVT)發生率 4組患者術后7天采用彩色多普勒檢查,儀器使用美國TEARISON彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率10 MHz。深靜脈血栓形成的診斷標準：1)靜脈管腔不能壓閉。2)管腔內為低回聲或無回聲。3)血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號。4)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.6.2 血小板計數 觀察術前1天及術后1、7天血小板計數情況。

1.6.3 D-二聚體指數 觀察術前1天及術后1、7天D-二聚體指數。

1.6.4 血流變學指標 檢測術后第1、7天全血黏度低切、纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞聚集指數的數值。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以(s)表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 D V T發生率 與 PCIA組比較，PCNA組、PNIA+A組、PCNA+A組深靜脈血栓發生率降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；與PCNA組比較，PCNA+A組深靜脈血栓發生率降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；與PCIA+A組比較，PCNA+A組深靜脈血栓發生率降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 4組術后7天D V T發生情況比較

2.2 血小板計數 與術前比較，各組術后第1天血小板計數均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；與術后第1天比較，PNIA+A組、PCNA+A組術后第7天血小板計數降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；與 PCIA組比較，PCNA組、PCIA+A組、PCNA+A組術后第7天血小板計數降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 血流變學指標 與手術后第1天比較，術后第7天PCIA+A組、PCNA+A組全血黏度低切、紅細胞聚集指數降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；PCNA+A組纖維蛋白原、血漿黏度降低，但差異無統計學意義P＞0.05)。術后第7天與PCIA組比較，PCIA+A組全血黏度低切、紅細胞聚集指數降低，差異有統計學意義 (P＜0.05)；PCNA+A組全血黏度低切、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原、血漿黏度降低(P＜0.05)。見表3。

表2 4組手術前后血小板計數(s) ×109/L

表2 4組手術前后血小板計數(s) ×109/L

注：a表示與同組術后第一天比較，P＜0.05；b表示與同期PCIA組比較P＜0.05

PCIA 50 124.36±16.56 194.36±45.13 186.20±14.09 PCNA 50 126.36±14.27 189.36±47.54 156.20±11.43b PCIA+A 50 128.64±24.56 192.36±47.73 136.20±13.19ab PCNA+A 50 127.46±15.26 201.36±41.54 122.20±11.43ab

表3 4組手術后第1天和第7天血流變學指標比較(s)

表3 4組手術后第1天和第7天血流變學指標比較(s)

注：a表示與同組術后第1天比較，P＜0.05；b表示與同期PCIA組比較，P＜0.05

PCIA 50 9.36±3.56 8.96±3.46 3.06±1.13 2.82±1.25 1.20±0.49 1.17±0.69 4.36±1.37 4.22±1.23 PCNA 50 9.47±3.48 9.27±3.48 3.12±1.24 3.01±1.06 1.18±0.53 1.01±0.43 4.28±1.27 3.88±1.04 PCIA+A 50 9.26±3.21 6.16±1.04ab3.06±1.23 2.76±1.05 1.19±0.49 1.04±0.29 4.29±1.47 2.29±0.87b PCNA+A 50 9.42±3.51 5.97±2.11ab3.15±1.20 2.02±0.68b 1.18±0.47 0.98±0.21b 4.29±1.32 2.13±0.64b

2.4 D-二聚體指數 與術前比較，各組術后第1天、第7天D-二聚體指數均升高差異有統計學意義(P＜0.05)；與術后第1天比較，PCIA組、PCNA組術后第7天D-二聚體指數升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；與PCIA組比較，PCIA+A組、PCNA+A組術后第7天D-二聚體指數降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 4組手術前后D-二聚體指數比較(s) mg/L

表4 4組手術前后D-二聚體指數比較(s) mg/L

注：a表示與同組術后第1天比較，P＜0.05；b表示與同期PCIA組比較，P＜0.05

PCIA 50 1.66±0.56 8.06±1.13 12.20±2.09a PCNA 50 1.56±0.37 7.96±1.54 11.20±2.43a PCIA+A 50 1.64±0.56 7.36±1.73 8.20±1.19b PCNA+A 50 1.46±0.26 8.03±1.87 8.14±1.43b

3 討論

由于疾病、運動創傷和老齡化等因素導致的關節病變和損傷嚴重影響了人們的生活質量，需要借助人工關節置換來恢復功能。DVT是TKA術后的主要并發癥之一，輕則引起患者疼痛及肢體功能障礙，重則因為栓子脫落造成致命性肺栓塞。據統計，骨科大手術后DVT發生率TKA為41%～85%，研究發現缺少術后活動是DVT形成的危險因素之一，另一項研究也證實早期(術后24小時內)活動可明顯減少DVT的發生［22］。因此通過多模式完善鎮痛以促進患者早期活動，對于減少術后DVT的發生至關重要。

3.1 術后針灸鎮痛機理 近年來一些回顧性分析表明，針灸可減輕術后疼痛，減少阿片類藥物的用量以及其不良反應；隨著針灸鎮痛機理研究的深入，其在分子和基因層面的研究逐步開展。Goldman等［25］在炎癥痛和神經痛模型小鼠的足三里穴局部應用針刺，結果發現穴位局部的腺苷含量明顯增高，痛閾顯著升高，而上述處理對于腺苷A1受體基因敲除的小鼠沒有任何作用，說明針刺可能通過機體局部釋放腺苷并作用于腺苷A1受體而發揮鎮痛作用。Ji-Yeun等［26］研究發現針刺鎮痛的分子機制在于激活皮膚及皮下組織細胞中的ERK信號通路，從而減弱或抑制疼痛傳導基因的表達。國內外學者對針刺激活ERK信號通路與ATP釋放之間的關系進行了大量的研究，目前仍存有爭議，一部分報道認為ATP的釋放誘導ERK信號通路活化［27-29］，另一些報道則認為針刺導致神經生長因子釋放使得ERK信號通路活化后引起ATP釋放增加［30］。近年來，越來越多的臨床證據已經證實，針刺鎮痛作為手術鎮痛的一種輔助手段在術中及術后取得了顯著療效。

3.2 人工關節置換術后D V T的預防現狀 目前TKA術后DVT的預防治療主要有3種，包括基本預防、機械預防、藥物預防。藥物預防依然是主要預防措施，包括低分子肝素鈣、Xa因子抑制劑等。近年來出現的新型口服抗凝藥物主要為阿哌沙班、利伐沙班及達比加群等。Migita等［31］在一項多中心隊列研究中證實圍手術期抗凝藥物干預術后10天超聲診斷深靜脈血栓發生率在TKA中達到24.3%，而THA手術則為12.6%，并且磺達肝素相比依諾肝素明顯降低了DVT的發生，但顯著增加了出血傾向。

3.3 針刺預防D V T 針刺預防膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的鮮有報道。但早在《黃帝內經》中即有針刺活血化瘀的相關論述，即針刺具有疏通經絡，活血化瘀的作用，經絡暢通則血行氣順，消除腫脹，減輕疼痛及預防血栓。本研究所選取的2組穴位為膝關節上下的兩對脾胃經穴，其中三陰交、血海屬足太陰脾經；梁丘、足三里屬足陽明胃經，均屬于鄰近取穴和循經取穴。針刺三陰交可調節外周循環血量，促進血液循環；針刺血海可以治療膝部疼痛，并改善血液的高凝狀態；針刺足三里具有補氣生血，疏經通絡之功效；針刺梁丘可減輕膝蓋部位疼痛。而諸穴合用，不僅可減輕術后疼痛，還可改善局部血液循環，激活機體抗凝機制；再加旋轉、針電雙重刺激，可使上述作用更強，且無副作用、安全可靠。LiLi Hou等［32］通過對接受腹部外科、婦科以及骨科手術的老年患者術后第1天即在雙側太沖、足三里、三陰交和陰陵泉穴位電刺激，早晚各1次，每次20分鐘，結果顯示穴位電刺激可明顯改善血液流變學指標，加速下肢靜脈血液回流，對于深靜脈血栓生成的預防有積極意義。

總之，為了預防TKA術后DVT形成及促進關節功能恢復，常要求患者早期行下肢功能鍛煉。但手術所導致劇烈疼痛常使患者不愿活動，而成為DVT形成高危因素。因此，此階段有效的鎮痛顯得尤為重要。電針穴位刺激既可補養氣血，通經活絡，活血化瘀，促進血液循環，也可減少術后疼痛。患側連續股神經阻滯鎮痛效果確切，患者依從性及并發癥等優于硬膜外鎮痛及靜脈用藥鎮痛，是TKA術后較為理想的一種鎮痛方式。電針刺激與連續股神經阻滯結合所提供的有效鎮痛一方面可以緩解疼痛引起機體應激反應及高凝狀態，促進下肢活動以恢復下肢肌肉的“靜脈泵”作用，改善靜脈回流，降低DVT發生的危險性；另一方面，有利于術后患者早期功能鍛煉，促進膝關節功能恢復，在多模式策略下對于預防TKA術后DVT形成具有重要作用。

［1］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et a1.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126(3)：338-400．

［2］Anderson FA Jr,Hirsh J,White K,et al.Temporal trends in prevention of venous thromboembolism following primary total hip or knee arthroplasty 1996-2001:findings from the Hip and Knee Registry［J］.Chest，2003，124(6 Suppl):349-356.

［3］Warwick DJ,Whitehouse S.Symptomatic venous thromboembolism after totalknee replacement ［J］.J Bone Joint Surg Br，1997，79(5):780-786.

［4］Heit JA,Leibson CL,Ashrani AA,et al.Is diabetes mellitus an independent risk factor for venous thromboembolism A population-based case-control study［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29(9):1399-1405.

［5］Goldhaber SZ,Grodstein F,Stampfer MJ,et al.prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women［J］.JAMA，1997，26(8):642-645.

［6］Piccioli A,Prandoni P,Ewenstein BM,et a1.Cancer and venous thromboembolism［J］.Am Heart J，1996，132(4):850-855.

［7］Kim YH,Kim VE.Factors leading to low incidence of deep vein thrombosis after cementless and cemented total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1991(273)：119-124.

［8］Reich LM,Folsom AR,Key NS,et al.Prospective study of subclinical atherosclerosis as a risk factor forvenous thromboembolism ［J］.J Thromb Haemost，2006，4(9):1909-1913.

［9］Sun Y,Gan TJ,Dubose JW,et a1.Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials ［J］.Br J Anaesth，2008,101(2):151-160.

［10］Usichenko TI,Lehmann C,Ernst E.Auricular acupuncture for postoperative pain control:a systematic review of randomized clinical trials［J］.Anaesthesia，2008,63(12):1343-1348.

［11］Akkaya T,Ersan O,Ozkan D,et a1.Saphenousnerve block is an effective regional technique for postmenisectomy pain ［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008(16):855-858.

［12］orn JL,Pitsch T,Salinas F,et a1.Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade ［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(7):486-489.

［13］Eikelboom JW,Karthikeyan G,FagelN,et a1.American association of orthopedic surgeons and American college of chest physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ:what are the implications for clinicians and patients［J］.Chest，2009，135(12):513-520.

［14］Hull RD,Yusen RD,Bergqvist D.State of the art review:assessing the safety profiles of new anticoagulants for major orthopedic surgery thromboprophylaxis［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2009，15:377-388.

［15］Migita k,Bito s,Nakamura M，et al.Venous thromboembolism after total joint arthrop lasty amulticenter cohort study［J］.Arthritis Research&Therapy，2014,16(4):R154.

［16］Mehling WE,Jacobs B,Acree M,et al.Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients:a randomized controlled trial［J］.J Pain Symptom Manage，2007，33(3):258-266.

［17］Quinlanwoodward J,Gode A，Duesk SA，et al.Assessing the impact of acupuncture on pain,nausea,anxiety,and coping in women undergoing a mastectomy［J］.Oncol Nurs Forum，2016，43(6):725-732.

［18］Gilbey P,Bretler S,Avraham Y,et a1.Acupuncture for post-tonsillectomy pain in children:a randomized,controlled study ［J］.Paediatr Anaesth，2015，25(6):603-609.

［19］Wu MS,Chen KH,Chen IF,et a1.Efficacy of acupuncture in post-operative pain management:A systematic review and meta-analysis［J］.PLosOne，2016，11(3):e0150367.

［20］Mikashima Y Takag:T，Tomatsu T,et al.Efficacy of acupuncture during post-acute phase of rehabilitation after total knee arthroplasty［J］.J Tradit Chin Med，2012，32(4):545-548.

［21］Zhao H,Zhang WB.Impact on microcirculatory blood flow about acupuncture zusanli on the meridian line［J］.J Microcirc，1998，8(1):41-52.

［22］Pearse EO,Caldwell BF,Lockwood RJ,et a1.Early mobilisationafter conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembolism［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(3):316-322.

［23］Sun Y,Gan TJ,Dubose JW,et a1.Acupuncture and related techniques for postoperative pain:a systematic review of randomized controlled trials［J］.Br J Anaesth，2008,101(2):151-160.

［24］Usichenko TI,Lehmann C,Ernst E.Auricular acupuncture for postoperative pain control:a systematic review of randomized clinical trials［J］.Anaesthesia，2008,63(12):1343-1348.

［25］Goldman N，Chen M，Fujita T，et al.Adenosine A1 receptors mediate localanti-nociceptive effectsof acupuncture［J］.Nat Neurosci，2010，13(7):883-888.

［26］Ji Yeun Park,Jongbae J，Park,et a1.From peripheral to central:the role of ERK signaling pathway in acupuncture analgesia［J］.J Pain，2014，15(5):535-549.

［27］Ahmad S,Ahmad A,McConville G,et a1.Lung epithelial cells release ATP during ozone exposure:signaling for cell survival［J］.Free Radic Biol Med，2005，39(2):213-226.

［28］Katz S,Boland R,Santillan G.Modulation of ERK 1/2 and p38 MAPK signaling pathways by ATP in osteoblasts:Involvement of mechanical stress-activated calcium influx,PKC and srcactivation ［J］.Int J Biochem Cell Biol，2006，38(12):2082-2091.

［29］Neary JT,Kang Y,Willoughby KA，et a1.Activation of extracellular signal-regulated kinase by stretchinduced injury in astrocytes involves extracellular ATP and P2 purinergic receptors［J］.J Neurosci，2003，23(6):2348-2356.

［30］Ferenz KB,Gast RE,Rose K,et a1.Nerve growth factor and brain-derived neurotrophic factor but not granulocyte colony-stimulating factor,nimodipine and dizocilpine,require ATP for neuroprotective activity after oxygen-glucose deprivation of primary neurons［J］.Brain Res，2012，1448:20-26.

［31］Kiyoshi Migita1,Seiji Bito,Mashio Nakamura，et a1.Venous thromboembolism after totaljoint arthroplasty:results from a Japanese multicenter cohort study［J］.Arthritis Research&Therapy，2014,16(4):R154.

［32］Lili Hou,Cuiping Chen,Lei Xu,et al.Electrical stimulation of acupoint combinations against deep venous thrombosis in elderly bedridden patients after major surgery［J］.J Tradit Chin Med，2013，15，33(2):187-193.