手術治療穩定期肺結核并發食管下段癌的效果分析

林存紅

近年來，肺結核并發惡性腫瘤(以肺癌為多、食管癌相對較少)的報道日漸增多。食管癌的治療普遍采用外科治療、放射治療、化學治療和綜合治療，而手術是治療食管癌的首選方法。由于長期結核感染可造成患者心肺功能受損，出現肺部和胸膜腔不同程度的損傷，使大量患者無法耐受食管癌手術治療；且由于手術治療對機體免疫力等方面的破壞也易導致結核病的進展或播散，故肺結核并發食管癌的治療選擇成為目前臨床上比較棘手的問題。本研究回顧性分析穩定期肺結核并發食管下段癌患者行手術治療與單純下段食管癌患者行常規行手術治療的臨床資料，以期為肺結核并發食管下段癌患者的手術治療提供臨床參考。

資料和方法

1. 臨床資料：收集2009年3月至2014年3月泰安市腫瘤(結核病)防治院收住入院的34例穩定期肺結核并發食管下段癌患者(A組)行手術治療的臨床資料，以及同期收住入院的310例單純食管下段癌患者(B組)常規行手術治療的臨床資料。兩組患者年齡范圍為50～75歲，術前均無血紅細胞沉降率(ESR)異常和發熱。A組患者左肺結核8例、右肺結核21例、雙側肺結核5例。所有患者心臟功能正常，術前糾正、調整患者的貧血等營養相關指標以達到手術治療標準。A組和B組并發慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)的主要表現為慢性咳嗽咳痰，偶有活動后氣促，肺功能分級檢查為1級或2級的患者術前3 d開始應用抗生素，并給予氣道霧化吸入。A、B兩組患者除慢阻肺并發率差異有統計學意義外，其他臨床資料兩組間比較差異均無統計學意義(表1)。

2.納入及排除標準：(1)穩定期肺結核患者的納入及排除標準：結合患者疾病史、肺結核治療史及本次就診時的實驗室檢查及影像學檢查資料，依據《肺結核診斷和治療指南》[1]，嚴格篩選肺結核門診復查為無活動性肺結核[2]，納入結核空洞消失、病灶穩定、痰菌持續陰轉(1次/月)達6個月以上，或空洞仍然存在、痰菌連續陰轉1年以上的穩定期肺結核患者[3]；排除活動性肺結核或有明確肺外結核并發食管癌的患者。(2)食管癌患者的納入及排除標準：嚴格選擇新發食管下段癌患者，以便所有患者均可行左胸低位切口徑路食管-胃吻合手術，吻合口均位于胸內。患者均經胃鏡活檢-病理檢查及按照食管癌國際TNM分期標準[4]而確診，明確診斷為可行手術治療的食管下段癌，分期為Ⅰ～Ⅲ期；排除食管中、上段癌及食管-胃結合部癌。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

注A組為肺結核并發食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者

3.手術可行性評估：所有患者手術可行性評估嚴格按照《食管癌規范化診治指南》[5]進行，尤其應重點評估心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況及儲備情況；并通過胸部X線攝影及CT掃描評估胸腔有無積液及粘連，僅作為開胸術前參考，不作為手術可行性判定標準。術前應加強心肺功能的鍛煉，如戒煙、快走、吹氣球、練習咳嗽咳痰、爬樓梯等，增加其對麻醉和手術的承受能力，以利于術后恢復。

4.手術方法：所有患者均采用雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉。手術基本方式均為左側低位徑路開胸食管癌切除、胸內食管-胃吻合術，術中胸胃行減容處理(是食管癌術中近乎常規的術中處置，指將上提到胸腔準備與食管作吻合的胃作一縮窄以減小容積，以期減少胸腔胃對心肺的壓迫和胸腔占位效應)。手術過程順利。全麻清醒后6～8 h開始霧化吸入治療，術后3 d內常規鎮痛處理。A組患者在術前3 d至術后2周期間靜脈滴注異煙肼注射液(0.4 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.45 g/次，1次/d)，然后口服異煙肼片(0.4 g/次，1次/d)、利福平片(0.45 g/次，1次/d)至術后2個月。同時，所有患者從術前3 d至術后離院期間均常規靜脈滴注胸腺五肽注射液(1 mg/次，1次/d)。

5.觀察指標：(1)術中指標。對比分析兩組患者術中資料，包括手術時間、出血量、胸腔粘連、手術切除率(根治性切除和姑息性切除)等方面的差異，以評價A組患者在手術切除方面的可行性及安全性。(2)術后指標。對比分析兩組術后資料，包括術后低氧血癥、延遲發熱、心律失常、肺部并發癥(主要包括肺炎、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭)、心律失常(主要包括竇性心動過速、房性早搏、室性早搏、心房顫動等)、切口不愈合、吻合口瘺的形成、圍手術期死亡率等方面的差異，并重點觀察A組患者術后2個月內有無結核病進展及播散情況，以評價術后并發癥及安全性。(3)預后指標。對比分析兩組患者術后1、2、3年生存率差異，以評價預后情況。

結 果

1. 術中情況分析：A組患者的手術時間、出血量、手術切除率與B組比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)；兩組患者僅胸膜粘連的發生率差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.術后情況分析：A組患者術后低氧血癥、延遲發熱、肺部并發癥的發生率明顯高于B組(P值均<0.05)；但在心律失常、切口不愈、吻合口瘺、圍手術期死亡的發生率差異均無統計學意義(P值均>0.05)。A組患者中7例患者術后7～10 d開始出現短時(歷時約1周左右)的ESR增快，可達30～55 mm/1 h，后隨體溫恢復(1周后)而降至正常，詳見表3。術后隨訪A組患者2個月，均未發生結核病進展及播散情況。

3.術后生存率情況：A組患者較B組1、2年生存率差異均無統計學意義(P值均>0.05)。兩組3年生存率差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表2 兩組患者術中資料的比較

注A組為肺結核并發食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者

表3 兩組患者術后資料的比較

注A組為肺結核并發食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者；表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“發生率(%)”

表4 兩組患者術后生存情況比較

注A組為肺結核并發食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者；表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“生存率(%)”

討 論

近年來，肺結核和食管癌的發病率居高不下，肺結核早已成為發病率最高的慢性呼吸道傳染性疾病，我國2010年涂陽肺結核患者的發病率為66/10萬[6]；食管癌也是臨床上常見的惡性腫瘤，2012年發病率達21.17/10萬[7]，且兩病并發的情況也越來越多，嚴重威脅著人們的健康和生命。同時，肺結核和食管癌又都是消耗性疾病，兩者均與機體免疫低下密切相關[8]，肺結核患者的細胞免疫功能受損[9]可能成為食管癌發生的一個內因，而食管癌本身也可降低患者的免疫力，故兩者可能存在相互促進的關系。但可能由于醫院專業設置的原因，臨床相關報道較少。

由于食管癌手術治療對患者的心肺功能有較高要求，而肺結核對肺組織造成慢性損傷進一步影響心肺功能，使其對食管癌手術的可行性、安全性，以及預后造成極大的負面影響；同時也可使肺結核的病情發生進展甚至惡化，故二者并發時手術治療的選擇成為臨床難題。另外，臨床上對活動性肺結核并發食管癌患者需要擇期或限期手術治療均持極為審慎的態度，甚至認為屬于手術禁忌證，導致很多醫生對穩定期肺結核并發食管癌的手術治療心存疑慮，故文獻報道少見。筆者認為穩定期肺結核肺內病變及其對患者心肺功能的影響比較穩定，此類患者并發食管癌時在嚴格評估下首選手術治療具有可行性[10]。本研究嚴格篩選穩定期肺結核并發食管下段癌手術治療患者，強調術前進行抗結核藥物治療，積極認真做好術前評估與準備；選擇肺功能檢查肺功能分級正?；?、2級、心臟功能正常者；術前糾正調整患者貧血等營養指標，以符合食管癌手術的基本要求；同時血糖、血壓控制達標即可安排手術。

一、術中安全性問題

本研究結果顯示，A組術前慢阻肺的發生率較B組高，且在開胸術中觀察到胸腔粘連明顯多于B組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)?？紤]一是因為長期肺結核對肺組織造成的不同程度的損傷，二是長期肺結核常造成胸膜腔受累，導致A組患者發生慢阻肺及胸膜腔粘連者較B組多見。但由于本研究所選食管癌患者均為食管下段癌，手術入路均為左胸低位入路(Ⅶ肋間)，手術對胸膜腔粘連游離范圍要求不高，且粘連多為條索狀及膜性粘連，胼胝性粘連較少，相對易于分離[11]；同時也因為術前針對并發慢阻肺患者進行了預防性及治療性處置，所以對A組患者手術時間、出血量、手術切除率影響均不大，與B組差異均無統計學意義(P值均>0.05)。既說明了兩組患者食管癌相關資料的可比性，亦證明了術前兩組在食管癌分期、術式、手術難度等術中安全性方面評估的相似性，提示穩定期肺結核食管癌患者從食管癌切除角度看，術中情況與單純食管下段癌患者具有相似的可行性及安全性，即使在穩定期肺結核患者并發慢阻肺及胸腔粘連的情況下。

二、術后安全性問題

術后并發癥直接影響到患者的術后安全問題，對于肺結核并發食管癌患者，術后結核病活動或播散情況、低氧血癥，以及與食管癌術后密切相關的心律失常、肺部并發癥、胸腔感染、吻合口瘺等并發癥均是術后需要高度關注的重點問題。研究結果顯示，A組患者術后一般并發癥如低氧血癥、肺部并發癥的發生率明顯升高，術后延遲低熱、ESR升高情況突出，但食管癌相關嚴重并發癥，如手術死亡、吻合口瘺、心律失常等并發癥的發生率并未增加，且未發生結核病進展及播散情況，手術安全性仍然較好。

1.吻合口瘺、圍手術期死亡率、切口并發癥問題：本研究顯示，A、B兩組上述指標差異均無統計學意義(P值均>0.05)，提示穩定期肺結核并發食管下段癌行手術治療對組織愈合并無明顯影響，有著較好的安全性，心肺方面并發癥(低氧血癥、肺部并發癥等)的增加亦未引起死亡率的增加。這可能與本研究選擇患者均為食管下段癌有關，因為下段食管癌手術對患者心肺功能要求低于中上段食管癌，手術創傷也小，術中處理對胸膜腔及肺臟的影響也相對較小，從而提升了手術的安全性；也可能與A組患者入組篩選嚴格，患者例數較少有關，有待大樣本臨床進一步研究。

2.圍手術期結核病穩定性問題：肺結核并發食管下段癌患者行手術治療后，圍手術期內結核病的穩定性及其對食管癌術后的順利恢復至關重要。本研究中A組患者術后均未發生結核病進展及播散情況，說明對穩定期肺結核患者進行有較大創傷的手術具有良好的安全性，可為此類患者的手術治療提供依據。但是值得注意的是，A組7例患者術后7～10 d開始出現了體溫與ESR的明顯異常，持續時間1周左右；一方面提示食管癌手術創傷對機體造成較大損傷，同時也說明術后禁食、睡眠差、營養消耗等在一定程度上影響了機體的免疫力[12]，出現結核病相關臨床指標的異常波動；故筆者認為圍手術期內的抗結核藥物治療可以有效控制病情進展，阻止結核病的活動性或播散傳播。同時，針對結核病患者的免疫功能低下[13]，認為免疫支持治療會起到積極有效的作用[14]；故筆者借鑒梁漢成和勞穗華[15]學者的經驗，在圍手術期內應用了胸腺五肽以提高患者免疫力。

3.肺部并發癥問題：食管癌術后肺部并發癥是影響手術療效的重要因素，是多因素協同作用的結果，其發生率為18%～44%，居術后并發癥首位[16-18]。肺結核患者術前存在肺功能異常，術后更易發生肺部并發癥。黃明芳等[19]研究發現，術前有肺結核病史的患者術后發生肺部并發癥的風險是無結核病病史者的2.70倍，提示盡管肺結核進入穩定期，但其對肺臟及胸膜腔造成不同程度的慢性損傷，以及心肺功能等的改變將不可避免地增加了術后肺部并發癥的發生率[20-21]，應高度重視。本研究中，A組患者肺部并發癥的發生率明顯高于B組，符合黃明芳等[19]的研究，但對手術治療的可行性及安全性無明顯影響。這可能也與術前對患者進行心肺功能的鍛煉、戒煙等相應的個體化干預；術后加強監測、護理，充分供氧，鼓勵有效咳嗽；全麻清醒后6～8 h盡早開始霧化吸入[22]和必要時行鼻導管或支氣管纖維鏡輔助吸痰，保持呼吸道通暢，做深呼吸活動以利于肺復張等措施密切相關。

4. 心律失常等心臟并發癥問題：心臟并發癥是食管癌術后常見的并發癥之一，國內外報道其發生率為13%～47%[23]，主要為心律失常，如房性早搏、室性早搏、心房顫動等，但心肌梗死、心力衰竭等嚴重情況較少見。因心肌及傳導系統對低氧血癥極為敏感[24]，缺氧是引起心律失常的主要原因之一，穩定期肺結核患者均存在不同程度的肺功能減退，術后也會加劇此種情況，缺氧情況較多見。但本研究結果顯示，兩組在術后心律失常的發生率差異并無統計學意義，可能與A組患者篩選嚴格、入組樣本較少、手術方式及手術部位對胸腔干擾相對較小，以及術后成熟規范的預防性管理有關。

三、生存期問題

本研究顯示，在1、2年的生存率上，A組與B組患者比較差異無統計學意義(P值均>0.05)，但3年生存率較B組患者明顯降低(P<0.05)，提示穩定期肺結核并發食管下段癌患者手術治療的總體預后差于單純食管癌患者。其原因可能與肺結核和食管癌均為免疫力受損疾病有關，加之肺結核并發食管癌患者常因顧忌結核病播散而不能像單純食管癌患者那樣得到規范化的后續補充治療(如術后放療、化療等)，增加了腫瘤復發與轉移機會，降低了患者的長期生存率。但因本研究患者例數較少，需擴大樣本量進一步研究觀察。

綜上所述，穩定期肺結核并發食管下段癌患者的手術治療，雖較單純食管下段癌患者行常規手術的圍手術期處理存在一定困難，但經嚴格術前篩選并在圍手術期內進行規范有效的抗結核藥物治療，可行食管癌根治術，手術安全性較好，肺結核亦無進展及播散，可作為首選有效的治療方式。

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