非增強螺旋CT輸尿管重建術在輸尿管結石ESWL術的應用體會

黃 林

(成都市雙流區第一人民醫院，四川 雙流 610200)

在臨床工作中，經常遇到疑診急性輸尿管結石的患者來作CT檢查，并測量結石的大小、CT值、位置，并了解結石繼發改變。通過對88例疑診輸尿管結石的CT檢查，分析探討輸尿管重建對ESWL的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集成都市雙流區第二人民醫院2017年5月～2017年11月的88例疑診輸尿管結石患者，其中男60例，女28例，年齡22～76歲，平均46歲。主要臨床癥狀是腰腹部疼痛，部分患者有放射痛及膀胱刺激癥狀。

1.2CT檢查方法：采用美國GE公司的16層ACT螺旋CT，檢查前無特殊準備，采用螺旋CT薄層平掃+多平面重建(CPR重建)，掃描范圍自胸12椎體平面向下至恥骨聯合。管電壓 120 kV，管電流100～200 MA ，窗寬240，窗位30，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm。

2 結果

本組資料發現90例輸尿管結石。橫斷面圖像結石為卵圓形、圓形、條狀，CPR冠矢狀位圖像上結石呈類圓形、柱狀、梭形或不規則形，長徑2～18 mm，橫斷面結石大小2～9 mm，所有輸尿管結石橫斷面直徑均<10 mm。結石CT值在121～1 404 HU，其中CT值>1 000 HU的結石10例，占11.1%，CT值<1 000 HU的結石80例，占88.9%。CT值>900 HU的結石18例，占20%；CT值<900 HU的結石72例，占80%。有2例患者一側有兩枚輸尿管結石，占2.3%。其中左側46例，右側44例；輸尿管腹腔段31例，占34.4%，輸尿管盆腔段28例，占31.1%，輸尿管膀胱壁內段31例，占34.4%；結石以上輸尿管均不同程度擴張，輕度擴張占大多數。29例輸尿管結石周圍見軟組織邊緣征，40例伴腎周水腫。CPR圖像顯示結石走行與輸尿管長軸一致，更直觀、更全面顯示結石大小、形態、位置及繼發性改變。

圖1 左輸尿管腹腔段結石伴左腎積水

圖2 左輸尿管盆腔段結石伴左腎積水

圖3 右輸尿管腹腔段結石伴右腎積水，伴軟組織邊緣征

3 討論

3.1NCHCT對輸尿管結石診斷的優越性：我們需要觀察的輸尿管屬腹膜后，CT影像圖上不受腹腔氣體、脊柱、髖骨等干擾，也幾乎不受呼吸運動影響，而且螺旋CT掃描可一定程度消除呼吸運動偽影對圖像的影響，加上腹膜后有豐富的脂肪組織對比，能良好顯示輸尿管及結石的斷層圖像。非增強螺旋CT平掃檢查前不需要腸道準備，檢查過程中也不需要注射碘對比劑，即使有碘過敏史、腎功能受損的患者仍能接受檢查，檢查適應證寬。患者一次屏氣即完成輸尿管全程的掃描，患者檢查時間短，不遺漏病變，圖像密度分辨率高，容積掃描數據還能進行圖像后處理。本組資料后處理主要選擇CPR法，均獲得滿意的影像效果，能更直觀顯示輸尿管結石的直接征象及繼發改變。88例CT檢查患者均清楚顯示輸尿管全程，結石的大小、形態及軟組織邊緣征、腎周間隙水腫，提高了與靜脈石、血管壁鈣化的鑒別能力，降低漏診率，更直接顯示解剖變異。

3.2ESWL術前評估：輸尿管結石的治療方法目前主要有四種：體外沖擊波碎石術(Extra corporeal shock wave lithotripsy，ESWL )、輸尿管鏡碎石術( Ureteroscopy lithotripsy，URL)、經皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)和腹腔鏡輸尿管切開取石術。而ESWL術作為治療輸尿管結石的主要方法之一，大部分泌尿系結石都可采用ESWL術治療，ESWL術安全、創傷小、痛苦小，治療中占據重要作用，治療過程不需麻醉，治愈率高，已為廣大醫務工作者、患者接受。但ESWL術療效與多因素相關，其中與結石粉碎率和清除率關系密切的基本因素是結石成分。在ESWL術前對結石進行預測，具有重要意義。以前僅憑X線對結石成分進行估計，不能量化，手段較粗糙。而NCHCT在分析泌尿系結石的成分和判斷結石易碎性上有一定幫助。Ryu等報道螺旋CT平掃可檢查全部含鈣結石及尿酸結石、胱氨酸結石和部分艾滋病患者的茚地那韋結石，而這些結石在KUB、IVP中難以顯示[1]。通過NCHCT可以提高結石的發現率。陳志強等對30枚尿路結石進行體外非增強螺旋CT掃描測定其CT值，能初步判定尿路結石的成分[2]。王進峰等研究提示[3]，CT檢查可對泌尿系結石密度進行以CT值為參數的定量分析，結石平均CT值與其硬度值呈相對緊密的正直線相關，可以據此對結石硬度進行預測，進而判斷結石的易碎性。我們通過測量輸尿管結石的CT值對輸尿管結石成分、結石易碎性有了輔助判斷依據，進而了解輸尿管結石ESWL后的粉碎率和清除率。Maqnuson等認為，NCHCT值能預測泌尿系結石ESWL治療的清除率，低CT值結石的碎石成功率遠高于高CT值者[4]。Pareek等建議對NCHCT值>900 HU者應考慮ESWL以外的治療方法。也有學者建議對NCHCT值>1 000 HU的結石考慮ESWL以外的治療方法[5]。雖然NCHCT值標準不同，但都體現出NCHCT值對ESWL術的重要作用。

隨著CT檢查技術的不斷進步，檢查的便捷性提高，同時CT檢查費用的下降，CT越來越頻繁用于輸尿管結石檢查。臨床對CT的需求從不斷提高圖像質量和掃描速度，變為低劑量成像技術的普遍應用，CT成像技術已經進入了低劑量成像時代[6]。本組資料全部采用低劑量掃描，有效降低了患者的輻射劑量。本組資料中CT檢查均準確顯示結石大小、形態、位置，避免或減少了泌尿外科醫師采用膀胱鏡和逆行插管給患者帶來的痛苦，結合CT值參數定量分析，優選排石方法，節省了患者費用，減輕經濟負擔，具有較高的臨床實用價值，可為臨床醫師提供豐富、準確的診斷信息。為臨床是否將ESWL作為首選治療手段提供重要依據，并為ESWL治療術提供結石成分預測，結石硬度預測，結石位置、大小、形態及鄰近等重要參數。

[1] Ryu JA,Kim B,Jeon YH,et al.Unenhanced Spiral CT in Acute Ureteral Colic:A Replacement for Excretory Urography[J]. Korean J Radiol,2001,2(1):14.

[2] 陳志強,葉章群.螺旋CT判定尿結石成分的體外研究[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(10):35.

[3] 王進峰,吳志堅,劉叁國,等.泌尿系結石 CT值與其硬度值的關系[J].實用醫學雜志,2008,24(3):365.

[4] Magnuson W J,Tomera K M，Lance R S.HounsfieId unit density accurateIy predicts ESWL success[J].AIaska Med,2005,47(2):6.

[5] Pareek G,Armenakas N A,Fracchia J A.Hounsfield unit on computerized tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy[J].JUrol,2003,169(5):1679.

[6] 石明國.CT技術發展進入低劑量成像時代[J].中國醫療設備,2012,27(1):39.