腹腔鏡下腹直肌懸吊術治療子宮脫垂療效評價

韋芳秀

（廣西壯族自治區婦幼保健院婦科，廣西 南寧 530003）

盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse,POP）是經產婦常見疾病，可引起女性盆底支持組織變薄、松弛，造成盆腔內器官向下移動而導致器官功能障礙，出現大小便排除不暢及外陰炎癥、糜爛等癥狀，對患者生活質量造成嚴重影響。子宮脫垂是POP最常見類型，可導致患者子宮從正常位置經由陰道下降，嚴重時甚至子宮全部脫出于陰道口外[1-2]，子宮脫垂傳統治療方法有子宮切除術、骶骨陰道固定術等，隨著經濟的發展、人們生活水平的提高，患者對于保留子宮的意愿越來越強烈，這些傳統方法已不能滿足人們的要求，而近年來腔鏡技術的提高和推廣使得子宮脫垂患者保留子宮成為可能。本研究中我們采用腹腔鏡下腹直肌懸吊術治療子宮脫垂患者共41例，取得令人滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2018年2月我院收住的子宮脫垂患者共41例作為研究對象，入選者均為經產婦，產次1～4次，平均（2.06±0.83）次，其中1次12例，2次19例，2次以上10例；年齡37～67歲，平均（49.86±3.75）歲。根據盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q），本組中Ⅰ度子宮脫垂11例，Ⅱ度子宮脫垂26例，Ⅲ度子宮脫垂4例；合并有陰道前壁脫垂者30例，合并陰道后壁脫垂者21例，合并壓力性尿失禁8例，合并宮頸延長1例。伴有高血壓者18例，糖尿病者9例。術前常規進行宮頸液基細胞、陰超檢查及陰道鏡、腹腔鏡等檢查，排除子宮附件病變或子宮自身腫瘤等情況，所有患者均無心肝腎等重要器官功能異常、無精神異常及其他嚴重并發疾病。

1.2 手術方法

所有患者術前均明確病史及進行陰道、尿道、膀胱、子宮等完善檢查，以排除子宮或宮頸病變，合并有其他內科疾病或合并癥者均給予積極治療。對于伴有陰道前后壁脫垂等其他盆腔臟器脫垂情況者（例如陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁等）均先進行相應手術治療進行矯正后，再施行腹腔鏡下腹直肌懸吊術治療。

患者采用氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥頭低足高膀胱截石位，術區常規消毒鋪巾。于臍孔上緣穿刺建立二氧化碳氣腹，氣腹壓為10～12 mmHg，經此孔穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，直視下于左、右下腹分別置入5 mm穿刺套管。鏡下探查子宮及雙側附件有無異常，置入帶有十號絲線的大圓針，自右側圓韌帶附著點下內側1 cm處、從前向后進針穿過右側子宮側壁（盡量避免穿透子宮腔），出針后，牽拉縫線于合適位置，然后自子宮左側從后向前同樣位置出針，提起子宮，于子宮前壁兩縫線之間電凝形成創面，線尾引至子宮前方，于恥骨聯合4cm做一約5mm皮膚切口，用5mm穿刺套管分別向左、右旁開1cm處經腹直肌穿刺進入腹腔，并分別將子宮前方縫線導出至腹腔外（此處為同一切口，在筋膜處形成兩個隧道），這樣縫線將子宮“U”型吊起，收緊縫線并將縫線在腹直肌前鞘外打結固定。

1.3 觀察指標

觀察和記錄患者手術時間、術中失血量、住院時間等。術后隨訪時間3～12個月，術前、術后末次隨訪時POP-Q分度情況，并采用盆底不適調查表短表20（PFDI-20）及盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）對患者進行問卷調查，以評估對生活質量的影響，評分越高則提示經治療后患者生活越容易受到影響[3]。記錄患者隨訪期間并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.5統計分析軟件處理所有數據，計量資料以表示，行t檢驗，計數資料行x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者手術情況

所有患者均順利完成手術治療，平均手術時間為（28.67±4.53）min，平均術中失血量為（17.49±5.18）mL，術后住院時間平均為（4.91±1.05）d。術中未發生中轉開腹及膀胱、輸尿管、直接損傷等其他器官組織損傷情況。

2.2 患者PoP-Q改善情況

與術前相比較，末次隨訪時患者POP-Q分度情況獲得明顯改善，比較差異有統計學意義（x2=70.267，P=0.000），具體見表1。

2.3 患者Pfdi-20、PfiQ-7評分情況

與術前相比較，末次隨訪時患者PFDI-20、PFIQ-7評分情況獲得明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表1 術前、術后POP-Q分度改善情況

表2 兩組術前、術后PFDI-20、PFIQ-7評分情況

2.4 并發癥情況

所有患者隨訪期間均未發生子宮脫垂復發、尿潴留、排尿困難或下腹腫脹墜落感等情況。

3 討 論

子宮脫垂是一種臨床常見的盆底功能障礙性疾病，通常指子宮從正常位置沿陰道下降并到達宮頸外口主坐骨棘水平以下，有時甚至可脫垂至陰道口以外的情況，近年來逐年增高的發病率已嚴重影響患者的生活質量。女性子宮脫垂多發生于產后，尤其是對于分娩時損傷或產后過早從事重體力勞動者，有資料顯示有一半的經產婦會發生子宮脫垂，而流行病學研究顯示子宮脫垂發病率在已婚婦女婦科常見病中排在第5位[4]。目前認為子宮脫垂發病原因主要有雌激素分泌減少及盆底支持結構損傷如肌肉筋膜撕裂、神經損傷繼發肌肉功能障礙等[5]。輕度子宮脫垂患者通過盆底功能鍛煉等保守療法即可獲得較好效果，但對于中重度有癥狀的患者則往往需要手術干預，既往的子宮切除術或聯合宮頸部分切除術創傷較大，鑒于子宮脫垂發病呈年輕化趨勢，因此傳統的術式越來越不適合有保留子宮意愿、提高生活質量的年輕女性患者的需要。盆底重建術需要術中植入特殊設計的軟性聚丙烯網片來重建盆底組織的支撐力，從而有效防治盆底臟器脫垂，但該法操作困難，容易發生近期并發癥如周圍臟器損傷、感染、術后疼痛等，而遠期則網片可能侵蝕或形成肉芽而導致性交痛、排便排尿困難等并發癥[6]，加上費用較為昂貴，因此臨床推廣受到一定限制。

近年來微創手術在臨床上越來越受到重視，隨著腹腔鏡設備的改良、技術的改進，腹腔鏡在女性盆底功能障礙性疾病治療中的應用逐漸增多，其微創、疼痛輕、并發癥少、恢復快等優點也受到患者的青睞，且鏡下良好的解剖視野更有利于術中精細操作。腹腔鏡腹直肌懸吊術是在術中經子宮懸吊固定于堅韌的腹直肌上，提高了懸吊穩定性，在保持子宮前傾、前屈位置的同時降低再次脫垂發生率，尤其適用于有保留子宮和生育能力意愿的患者[7]。該術式最初源自于人們發現剖宮產術后部分患者的子宮與腹壁粘連后子宮脫垂發生率低，之后利用手術認為的將子宮懸吊于腹直肌而形成永久性粘連而避免脫垂的發生，雖然術后初期患者會因腹壁牽拉產生不適感，但適應后不適感就會逐漸消退。既往的臨床研究也表明該術式對于子宮脫垂效果確切，孫秀云等[8]采用腹腔鏡腹直肌懸吊術治療50例子宮脫垂患者，所有患者均完成手術治療，術后隨訪期間患者性生活正常，其中1例術后輕度陰道前壁膨出、5例術后腹壁牽拉不適感患經一段時間適應后癥狀均消失，無1例復發，療效令人滿意。金欣等[9]將子宮脫垂患者隨機分組后分別采用腹腔鏡子宮體腹直肌外懸吊術（研究組）和傳統陰式子宮切除及陰道前后壁修補術（對照組）治療，結果研究組手術時間、術中失血量、住院時間、復發率明顯少于對照組，在術后恢復情況方面兩組比較差異無統計學意義，提示腹腔鏡子宮腹直肌外懸吊術操作簡單易行、手術時間縮短、難度下降、創傷減少。

本研究中采用腹腔鏡下腹直肌懸吊術治療子宮脫垂患者41例，結果所有患者均順利完成手術，術中未發生中轉開腹及膀胱、輸尿管、直接損傷等其他器官組織損傷情況，平均手術時間為（28.67±4.53）min，平均術中失血量為（17.49±5.18）mL，術后住院時間平均為（4.91±1.05）d，末次隨訪時患者POP-Q分度、PFDI-20、PFIQ-7評分情況均獲得明顯改善（P＜0.05），且隨訪期間均未發生明顯不良反應，同樣取得了可喜的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡下腹直肌懸吊術創傷小、并發癥少、術后恢復快，患者術后盆底功能及生活質量獲得明顯改善，是一種安全、有效的治療子宮脫垂的手術方式。