“定錨法”臍部整形在單孔腹腔鏡術中的應用

施艷軍，徐流鳳，閔 玲，綦小蓉，賈西彪，鄭 瑩*

（1.新疆克拉瑪依獨山子人民醫院婦產科，新疆 克拉瑪依 833699；2.四川大學華西婦女兒童醫院婦科，四川 成都 610041）

隨著外科微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術已經成為很多婦科手術的標準術式[1]。經臍單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery,LESS）是近年來發展起來的新技術，近兩年尤為迅速，對比多孔腹腔鏡手術，其突出的優點是巧妙地利用了臍部這一人體天然瘢痕，具有更好的美容效果[2-4]。LESS手術得越來越多外科醫生的關注，如何在LESS術中切開臍部、對臍部進行縫合，以達到術后臍部美觀是手術的難點之一，且往往耗費醫生較很多時間[5]。由于臍不是生命所必需的結構且部位隱蔽，曾經長期不被人們所重視，但隨著時代的發展和人們美學觀念的提高，臍作為腹壁特有的結構，在美學方面的價值逐漸被重視[6]。四川大學華西二院婦科自2017年9月～2018年4月開展了100例經臍單孔腹腔鏡手術，在嘗試了多種臍部縫合方法后，我們總結并設計出一種簡便可行的臍部切開及美容縫合技術，最大限度地減少手術對腹壁的損傷，減輕術后疼痛，使手術瘢痕減到最小，取得了很好的美容效果[7]。現將此方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

四川大學華西二院婦科自2017年9月～2018年4月開展了LESS手術100例，其中附件手術（輸卵管和/或卵巢切除、囊腫剝除）32例，子宮肌瘤挖除術18例，子宮切除（包括雙輸卵管/附件切除）34例，惡性腫瘤手術16例。切口分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級59例。

1.2 器械準備

一次性手術刀片（T10）、刀柄、艾利斯鉗4把、小直鉗2把、中彎鉗2把、皮拉鉤1把、齒鑷1把、2-0可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP602H）2根、4-0角針可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP451H）1根、紗布兩塊、棉簽數根、LESS專用紗條1根、一次性敷料貼2個。

1.3 術前準備

術前1天行臍部護理，患者自行用溫皂水清洗臍部，而后取仰臥位或平臥位，護士用醫用石蠟油1mL滴入臍部,留置2min,再用棉簽輕拭，除去皮脂垢，最后患者再用溫皂水清洗干凈。手術時外翻臍窩皮膚后，再次無菌小棉簽碘伏消毒3遍。臍部護理及消毒時，注意力度適中，避免表面皮膚損傷，遵循無菌及無創原則[8]。

1.4 手術方法

1.4.1 臍部造口

把臍部皮瓣向左右兩側翻開，暴露外提臍窩底部皮膚，經臍部中點縱行切開皮膚約1.5～2.5 cm（圖1-1）；逐步牽拉上提皮下組織，顯露筋膜，逐步切開筋膜與腹膜，食指/小指探入腹腔，筋膜及腹膜切口約2.5～3.5 cm（圖1-2）；腹筋膜切口頂端用2-0的可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP602H）固定牽拉上提（圖1-3），再置入手套自制PORT或LESS專用PORT。

技巧：①外翻臍部皮膚，充分暴露臍窩底部，在中點處切開，根據臍窩形狀，盡量上下等分切開皮膚；②一定要逐層牽拉上提組織，避免損傷下方腸管及其他結構；③皮膚切口盡量在臍輪以內，筋膜切口可大于皮膚切口約1 cm；④切口上下頂端需牽引固定線保留；⑤一次性手術刀片（T10）小而尖，有利于保證切口外小內大；⑥避免長時間鉗夾皮膚組織，盡可能減少創傷。

1.4.2 臍部整形縫合

（1）腹膜筋膜關閉

LESS術畢取出PORT及切口保護套后，首先牽引腹膜筋膜切口頂端線，打結固定，若牽引線已不在頂端，需重新尋找標記并固定；而后用2-0的可吸收線連續縫合關閉筋膜及腹膜，針距及單邊縫合寬度在0.3～0.5 cm左右，分別與上下頂端牽引線打結，剪斷一根，保留另一根繼續牽引(圖2-1)。

（2）技巧：①應細致充分地關閉筋膜，以防止切口疝的發生；②兩頂端打結以一個外科方結為宜，因兩頂端牽引線分別重復打結兩次，故實際上頂端為兩個外科方結，既保證切口牢固要求，又減少術后線結反應的發生。

1.4.3 皮下組織關閉

關閉腹膜筋膜層后，將兩側皮瓣外翻在皮外，可以看到（圖2-2）切口上下兩頂端（D1、D2）、臍窩底部中心區域即切開皮膚的突出處（M、O、N，其中O為最突出處），臍窩側壁（A區、B區）。

（1）定錨

用2-0的可吸收線自切口底部筋膜進針，穿過該區域皮下脂肪，盡量靠皮膚M1處出針，再由切口對側緊靠皮膚M2處進針，穿過皮下脂肪，再由臍窩底部筋膜出針，暫不打結，作為牽引(圖2-3 )；同法縫合N處。M、N兩針間距在0.2～0.3 cm較為宜。O是M、N的中點，在O處“U”字縫合，打結并剪斷(圖2-4 )。

（2）造坡

兩頂端與中間定錨區的皮下組織分為A 區、B區，分 別 用2-0 的 可 吸 收 線 按A 1 →A 2 →A 3 →A 4、B1→B2→B3→B4“8”字縫合，針距0.8～1.0cm，單邊寬度1cm左右，打結剪斷(圖2-5 )；M、N分別打結（圖2-6），上下各保留一根牽引線(圖2-7 )。

（3）技巧

①M、O、N縫合定錨很關鍵，O為臍窩中間最突出處，即臍窩最低點，M、N為底部中間區域，保證線結在皮下組織底部中間，這是臍部整形縫合兜底的關鍵；②A、B兩針縫合完畢后，盡量達到皮膚切口對合規整，不留間隙；③依據患者各自的臍窩形狀、深淺不同，可酌情加縫1～2針；④定錨的三針“U”形縫合后打一個外科方結即可，但造坡的兩針“8”字縫合需打一個半外科方結，既保證切口牢固要求，又減少術后線結反應發生；⑤2-0的可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP602H）針長26mm、5/8弧，滿足在狹小空間內對縫合深度及寬度要求；⑥上下牽引線共4根，分別用小直鉗、中彎鉗標記，方便后續辨識打結。

1.4.4 皮膚縫合

用4-0可吸收線上下兩端做皮下的連續皮內縫合（圖3-1），潛行間距0.3 cm左右，4根牽引線（D1、D2、M、N）均在皮內縫合層下方，不剪斷（圖3-2）；牽引線D1與M打結，D2與N打結，注意下壓，進一步形成坡度，剪線（圖3-3）。（見下頁）

技巧：①末頂端可回縫 1～2針，不打結，保證一定張力，便于后續下壓擠壓過程中切口裂開，避免線結反應；②中間臍窩底部區域可加寬縫合間距，降低縫合難度；③造坡過程中，牽引線打結按小直鉗與中彎鉗標識分別進行，辨清上下方向，這是臍部整形縫合造坡的關鍵；④打一個半外科方結即可，保證切口牢固度；⑤4-0可吸收線（愛惜康抗菌微喬 VCP451H）為精細角針，針長24 mm、1/2弧，滿足皮下精密快速要求。

1.4.5 切口包扎

牽引皮內縫合線，擠壓出積血，碘伏徹底消毒臍部創面，蘸干下壓，將皮膚推入肚臍，抽緊皮內縫合線，臍窩形成，剪線；專用LESS紗條壓迫臍部，一次性輔料粘貼；臍部沙袋壓迫6 h，腹帶捆綁1周。

技巧：①注意無菌，徹底消毒臍部，邊消毒邊下壓，幫助臍部凹陷，恢復臍窩形態；②牽引皮內縫合線，有效避免擠壓切口內積血過程中切口裂開，防止術后切口愈合不良；③LESS專用紗條為我院護士專門針對單孔手術制作的，長約20cm，寬約1.5 cm，4層無毛邊，可針對不同肚臍深度酌情調整長度；④壓迫臍部時注意折疊放置，呈倒錐形，利于臍部成型的美容效果。

2 討 論

臍部作為LESS手術的皮膚入路，在臍部造口及美容縫合操作中不僅要遵循無菌原則與微無創原則, 還應充分考慮患者對預后臍部美容效果的要求，遵循美學原則[9]。

2.1 無菌原則

避免感染尤為重要，一般人的臍部在平時積存有陳舊的皮脂垢，應在術前清除干凈，遵循無菌原則可以有效防止臍部感染，避免形成更嚴重的瘢痕組織，影響愈合效果。

2.2 微無創原則

主要是通過耐心、細致的不同縫合方法，使創面更加平整，避免瘢痕過大或過于明顯影響美觀，應注意手術器械及縫針線的選取、縫合整形方式的優化、術中細致止血。LESS手術臍部造口及美容縫合需要特殊的技巧和精細的操作，PORT取出后，要仔細檢查切口創面，認真止血，確保腹壁筋膜的確實關閉。

2.3 美學原則

行LESS手術時對臍部造口及美容縫合時須遵循以臍窩底部正中為縱軸的美學的對稱性，根據個體臍部外形、深淺、大小等不同，結合外科縫合專業知識,，綜合分析考慮，細致進行修復手術，使效果達到最佳。對于原有臍窩形狀不對稱、或切開后皮膚不對稱，可在臍部整形縫合前酌情修剪皮膚，使其切口兩側盡量保持對稱，底部尖端對等，以保證定錨區域縫合打結后始終處于臍窩底部正中，有利于臍部美觀，但修剪不可過度，防止臍部切口局部張力過高影響愈合。不同于一般的腹部皮膚的平整縫合，臍部美容縫合需注意要還原臍部原有的凹陷形態[10]。我們體會越是臍窩深的患者，整形美容效果越好，因為切口完全埋于臍窩內，整形縫后基本看不出手術疤痕。因此對于婦科微創手術醫師,特別是對單孔腹腔鏡手術進行探索的醫師，在掌握嫻熟的婦科腹腔鏡手術技術的同時,還要加強自身對微創理念、整形及美學的修養。

回顧四川大學華西二院婦科自2017年9月～2018年4月LESS手術患者100例，前20例中有1例發生臍部切口感染、1例發生脂肪液化、1例發生出血，后80例均采用“定錨法”臍部整形縫合技術，無一例發生切口并發癥，取得滿意臨床效果。我們嘗試過其他多種LESS術后的臍部修復縫合方法[11]，如：逐層押線縫合[12]、荷包縫合、間斷縫合等。但是，因最初并未很好理解臍部造口及美容縫合技巧，臨床效果不盡人意，隨著LESS手術增多，臍部整形經驗積累，造口時由淺入深、垂直居中、外小內大，縫合時按層次由深至淺、先里后外，徹底止血，將皮下組織、真皮層與皮膚進行分層對位縫合,即“牽引定錨造坡”縫合技巧，保證臍部完美修復。隨著臍部造口及縫合技術的熟練，我們體會也可省略臍部切開時切口兩頂端的牽引線，而在LESS術后暫不拆除成品PORT，上提PORT，即可非常容易尋找到腹筋膜頂端，再進行縫合牽引，但初學者建議在臍部造口時即用牽引線。“定錨法”臍部美容縫合在LESS術中取得了較為滿意的美容效果，此方法已應用于超80 例單孔腹腔鏡手術，無臍疝、切口愈合不良等情況發生，用時短，簡單易行，值得推廣。