王祖龍治療弱精子癥辨證規(guī)律分析?

王詩(shī)琦，王祖龍

(1. 香港浸會(huì)大學(xué)，香港 999077； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450002)

弱精子癥是指精子活力降低而導(dǎo)致男性不育癥的疾病[1]，是影響男子生育的主要因素。由于導(dǎo)致精子活力低下的原因較多，治療缺乏特效的方法，使弱精子癥診治成為臨床的一個(gè)難題[2]。

王祖龍教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)三級(jí)教授、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，從事生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教學(xué)、科研30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)弱精子癥治療具有獨(dú)特的治療方法。筆者有幸侍診于側(cè)，每日聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，故采用頻數(shù)、頻率和指標(biāo)聚類(lèi)分析的方法對(duì)其治療弱精子癥的辨證規(guī)律進(jìn)行分析并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年3月河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)生殖醫(yī)學(xué)科王祖龍教授門(mén)診收集資料完整的弱精子癥患者486例，年齡最小22歲，最大45歲，平均年齡(27.13±4.05)歲；病程最短1年，最長(zhǎng)6年，平均病程(2.37±0.66)年；A級(jí)精子最低3%，最高21%，平均(8.25±2.39)%；A級(jí)+B級(jí)最低10%，最高39%，平均(20.42±6.15)%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 男性不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織手冊(cè)[3]及李曰慶主編的《中醫(yī)外科學(xué)》[4]中男性不育癥標(biāo)準(zhǔn)制定。育齡夫婦同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因?qū)е屡讲辉姓叻Q(chēng)為男性不育癥。

1.2.2 弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照世界衛(wèi)生組織《人類(lèi)精液及精子-宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》四版[3]診斷禁欲3～5 d的精液，60 min內(nèi)、37℃條件下檢測(cè)，A級(jí)精子<25%和A級(jí)+B級(jí)<50%。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中朱文峰主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]中腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、血瘀證、濕熱下注證、脾虛證、肝氣郁滯證辨證要點(diǎn)進(jìn)行臨床辨證及統(tǒng)計(jì)癥狀。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～45歲男性不育癥患者；符合男性不育癥和弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)據(jù)記錄至少有臨床癥狀、舌脈象、診斷、證型等。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡<20歲或>45歲者；精子死亡率>50%，精液液化不良，MAR陽(yáng)性；合并有其他系統(tǒng)疾病，影響對(duì)男性不育癥進(jìn)行辨證者；因各種因素影響數(shù)據(jù)完整收集者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 對(duì)全部符合納入標(biāo)準(zhǔn)的弱精子癥患者的病例資料進(jìn)行收集，包括姓名、年齡、就診時(shí)間、病程、臨床癥狀、舌脈象、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、診斷、證型等，使用手機(jī)或相機(jī)拍照建立電子檔案庫(kù)。

為減少選擇性的偏倚和測(cè)量性偏差，病例收集時(shí)采用統(tǒng)一表格、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一辨證方法和標(biāo)準(zhǔn)，固定專(zhuān)人進(jìn)行病例收集，所用病人由王祖龍辨證。

1.3.2 數(shù)據(jù)錄入 采用EPIData3.0數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，姓名、年齡、就診時(shí)間按實(shí)際數(shù)據(jù)錄入，臨床癥狀、舌脈象、診斷、證型均按無(wú)0、有1進(jìn)行賦值，全部數(shù)據(jù)有專(zhuān)人錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性進(jìn)行二次錄入，并通過(guò)軟件進(jìn)行邏輯性和合理性校驗(yàn)審核，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，減少誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用一般描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)臨床收集到的資料進(jìn)行頻數(shù)分布分析，得出頻數(shù)較高的癥狀，從而得出弱精子癥常見(jiàn)的臨床癥狀，結(jié)合導(dǎo)師輔導(dǎo)講解，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)門(mén)診常見(jiàn)弱精子癥的證治規(guī)律。采用聚類(lèi)分析的方法，將常見(jiàn)癥狀歸納后得出弱精子癥的主要證候要素、證型要點(diǎn)，明確王祖龍門(mén)診常見(jiàn)弱精子癥的臨床證型。

2 結(jié)果

2.1 癥狀的頻數(shù)、頻率分析(表1)

2.2 癥狀的聚類(lèi)分析

表2顯示，以篩選頻率大于10%的34個(gè)癥狀為基礎(chǔ)，將癥狀聚為5～9類(lèi)，結(jié)合臨床情況并征求王祖龍意見(jiàn)取聚6類(lèi)分析結(jié)果。每一類(lèi)代表一種常見(jiàn)臨床證型，6類(lèi)證型代表王祖龍臨床治療弱精子癥常見(jiàn)的辨證，包括腎虛濕熱型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型、肝郁腎虛型、腎陽(yáng)虧虛型和肝腎陰虛型6個(gè)證型。

表1 癥狀頻數(shù)、頻率分析比較

表2 癥狀聚類(lèi)分析比較

3 討論

弱精子癥是指精子活力降低而引起的男性不育癥，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類(lèi)精液及精子—宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》4版標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)禁欲3～5 d的一份精液在60 min內(nèi)、37℃條件下檢測(cè)，A級(jí)精子<25%和A級(jí)+B級(jí)<50%時(shí)可診斷為弱精子癥。弱精子癥可由生殖道感染、精索靜脈曲張、精漿質(zhì)量不佳、內(nèi)分泌改變、抗精子抗體、環(huán)境飲食污染等多種原因?qū)е拢渌鶎?dǎo)致的不育約占整個(gè)男性不育癥的60%～80%，是男性不育癥的主要原因之一[2]。限于技術(shù)條件，臨床我們雖然能明確診斷弱精子癥，但并不能準(zhǔn)確查找弱精子癥的病因，且治療也存在相當(dāng)?shù)睦щy，致使約30%的弱精子癥患者久治不愈，難以達(dá)到孕育目的。

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)“弱精子癥”和“精子活力低下”的病名，但與中醫(yī)“精冷”“精寒”有關(guān)，屬于“無(wú)子病”范疇。認(rèn)為與腎陽(yáng)虧虛、腎精不足、濕熱下注等有關(guān)。

王祖龍根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出弱精子癥“腎虛為本，虛實(shí)夾雜”的病機(jī)，認(rèn)為弱精子癥發(fā)病病位在腎，涉及肝、脾；腎虛、脾虛為本，肝郁氣滯、濕熱下注、瘀血阻滯為標(biāo)，臨床上往往虛實(shí)夾雜。

本研究收集王祖龍辨治弱精子癥患者486例，從頻率、頻數(shù)方法分析可以看出，頻率>30%的癥狀主要有腰膝酸痛、口苦、陰囊潮濕、小腹會(huì)陰不適、睪丸脹痛、尿黃、尿灼熱性欲低下、陽(yáng)痿、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)、早泄、胸脅不適、脈弦、乏力、腹脹、舌淡、舌邊齒痕、舌黯、有瘀點(diǎn)、嘆息、便溏、盜汗、頭暈、耳鳴、面色萎黃、不寐、納差28個(gè)，聚類(lèi)分析將頻率>10%的癥狀主要聚為6類(lèi)，分屬腎虛濕熱型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型、肝郁腎虛型、腎陽(yáng)虧虛型、肝腎陰虛型6大證型，其中腎虛濕熱、腎虛血瘀是臨床最常見(jiàn)的證型。

第一類(lèi)腎虛濕熱證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、口苦、尿黃、尿灼熱、陰囊潮濕、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，常見(jiàn)于有煙酒嗜好、生活不規(guī)律、縱欲過(guò)度、久坐、嗜食辛辣刺激及油膩食物、尿道感染后者。精液分析常伴有精液液化不良、精液黏稠度增高、白細(xì)胞精子癥，檢查可發(fā)現(xiàn)附睪炎或附睪囊腫、精囊炎、前列腺炎等。治療應(yīng)補(bǔ)腎與清熱利濕兼顧，但要注意補(bǔ)腎不助熱、清熱利濕不過(guò)于苦寒[6]。

第二類(lèi)腎虛血瘀證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、小腹會(huì)陰睪丸陰莖疼痛不適或有墜脹感、射精痛、舌紫黯、有瘀點(diǎn)或者瘀斑、脈沉澀等。常見(jiàn)于精索靜脈曲張及慢性附睪炎、前列腺炎、精囊炎反復(fù)發(fā)作久病患者。精液分析常見(jiàn)弱畸精子癥，有的患者活力非常差。體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可見(jiàn)精索靜脈曲張并返流，前列腺、附睪、精囊腺炎癥存在。治療應(yīng)補(bǔ)腎活血，可以加穿山甲、水蛭、地龍等蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)之品[7]。

第三類(lèi)脾腎兩虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、乏力、面色萎黃、腹脹、納差、便溏、舌淡舌邊齒痕、苔薄白、脈弱等[8]。常見(jiàn)于飲食不當(dāng)、思慮太過(guò)、大病久病或其他疾病干擾脾胃功能，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、氣血乏源、先天失養(yǎng)、化精不足，使精弱不育。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)微量元素不足、精漿鋅降低，精液分析主要見(jiàn)精子活力差。

第四類(lèi)肝郁腎虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、胸脅不適、嘆息、小腹會(huì)陰睪丸疼痛不適，舌紫、脈弦或弦數(shù)等。常見(jiàn)于精神、工作、生活壓力大且久治不愈患者。檢查可見(jiàn)精索靜脈曲張、慢性附睪炎、慢性前列腺炎、慢性精囊腺炎等。精液分析可見(jiàn)精子畸形率增高，白細(xì)胞增高，精子活力差，治療應(yīng)疏肝理氣、補(bǔ)腎活血。

第五類(lèi)腎陽(yáng)虧虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、怕冷、性欲低下、陽(yáng)痿、夜尿頻數(shù)、舌淡苔白或白滑、脈沉弱等，常由素體陽(yáng)虛，或年老腎虧，或久病傷腎以及房勞過(guò)度等因素引起。腎陽(yáng)不足，睪丸失去溫煦，生精功能減退，精子活力不足而形成弱精子癥[9]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)性激素水平改變。

第六類(lèi)肝腎陰虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、頭暈耳鳴、視物昏花、早泄、遺精、五心煩熱、不寐、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等。肝陰虛和腎陰虛合并成為肝腎陰虛，肝陰虛常由于腎陰虛、腎氣不足導(dǎo)致。腎陰虛可由先天不足、久病耗傷、房事過(guò)度、溫燥傷陰等原因?qū)е拢委煈?yīng)滋補(bǔ)肝腎[10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，弱精子癥辨證既有獨(dú)立證型的存在,也有復(fù)合證型的存在,復(fù)合證型多于單個(gè)證型,說(shuō)明弱精子癥臨床診斷的復(fù)雜性。復(fù)合證型中，多有腎虛證存在，表現(xiàn)為腎虛濕熱證、腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝腎陰虛證，體現(xiàn)了中醫(yī)“腎主生殖”的理論。在六大類(lèi)證型中，以腎虛濕熱證、腎虛血瘀證多見(jiàn)，可能與臨床上生殖道感染和精索靜脈曲張較多有關(guān)。提示生殖道感染和精索靜脈曲張可能是弱精子癥的主要原因。

本研究只是總結(jié)了王祖龍臨床經(jīng)驗(yàn)，不是多中心大樣本的研究，希望以后有機(jī)會(huì)能展開(kāi)多中心大樣本研究，為臨床治療弱精子癥提供更多的臨床支持。

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