楊國華治療室性期前收縮用藥經驗

王東芳，李金寶，張辰浩，張靖琨，胡傳國，楊國華

(1. 中國中醫科學院研究生院，北京 100102； 2. 中國中醫科學院望京醫院急診科，北京 100102； 3. 陜西省漢中市中心醫院，陜西 漢中 723100； 4. 新疆維吾爾自治區人民醫院，烏魯木齊 830001； 5.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

室性期前收縮(premature ventricular contraction PVC)也稱室性早搏，是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮[1]。中醫稱為心悸，指病人自覺心中悸動、驚惕不安甚則不能自主的一種病證，輕為驚悸，持續發作較重為怔忡。目前尚無研究驗證的有效藥物治療無結構性心臟病室早，療效風險和收益并不清楚。而治療藥物(β受體阻滯劑和鈣拮抗劑)中，用藥種類和劑量評估需斟酌，僅有10%～15%的患者室早抑制率>90%，并可能增加合并嚴重結構性心臟病患者的死亡率[2]。中醫可根據患者的臨床表現進行辨證施治，因人制宜，規避服用抗心律失常藥物的不良風險，在治療室性期前收縮方面具有顯著優勢。楊國華教授是全國第六批名老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，師從全國名老中醫專家施奠邦教授，從事中醫教學、科研和臨床工作數十載，根據中醫辨證思想治療心血管系統疾病、呼吸系統疾病、心身疾病等見解獨到，療效確切，經驗豐富?，F將其治療室性期前收縮療效顯著的處方進行整理篩選，從藥物功效、性味歸納總結遣方用藥特色，以饗同道。

1 資料收集

1.1 處方來源

選取2015年1月至2017年11月期間中國中醫科學院望京醫院心血管專家門診室性期前收縮患者處方為研究對象，共篩選療效為有效和顯效的35例患者用方，且從首診方到復診至少在3次以上者，共錄入91方加以統計。

1.2 診斷標準

符合西醫診斷標準結合臨床癥狀，體征以及心電圖、動態心電圖等，參照《實用內科學》[3]：心慌，心臟停跳感或胸壁撞擊感，伴有胸悶、頭暈、乏力等，心臟聽診可聞及提前出現的心搏，S1增強伴隨長間歇。心電圖示提早出現QRS-T波群，QRS波寬大畸形，粗鈍或有切跡，繼發性T波改變，QRS波前無異位P波。室性期前收縮Lown分級≥2級≤4B級。中醫診斷標準參照《中醫內科常見病診療指南》[4]和《中醫內科學》[5]：門診患者主訴有心慌伴誘因，或不能自主，陣發或持續不解。伴隨癥狀可見胸悶、氣短、乏力、頭暈、心煩、失眠等，脈象可見數、促、結、代、沉、遲、緩等。

1.3 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定：顯效：心悸癥狀消失，動態心電圖明顯改善，室性期前收縮次數較治療前減少90%以上；有效：心悸癥狀大部分消失，動態心電圖有所改善，室性期前收縮次數較前減少50%以上；無效：心悸癥狀無變化或加重，動態心電圖檢查室性期前收縮次數減少小于50%，無變化或加重。

2 統計學方法

參照國家藥典委員會編著的《中華人民共和國藥典》(2015版)[7]和《中藥學》[8]，統一中藥名稱和功效、藥性、藥味，其中藥性、藥味每出現一次為一個統計單位，多者分別統計，錄入Excel表格，應用頻數統計分析方法描述。共計用藥94種，用藥總頻次為1321次。應用頻率計算=中藥應用次數/中藥用藥總次數。

3 結果

3.1 單味藥使用統計

表1顯示，91首處方中共計用藥94種，藥物總頻次為1321次，將出現頻次≥10次的藥物作為高頻藥物，共計28味依次為北沙參、丹參、茯苓、枳殼、黃連、生龍齒、五味子、黨參、苦參、苦楝皮等。

表1 高頻藥物的分布結果(頻次≥10次)

3.2 高頻藥物的功效分布

表2顯示，94種中藥按功效分類共計16種，其中高頻藥物的功效分類為12種，出現頻次共計1111次。其中補虛藥和清熱藥最多，其次為止血藥、化濕藥、理氣藥和安神藥，共占總頻次的80.55%。

表2 高頻藥物功效分布

3.3 高頻藥物的藥性分布

表3顯示，統計藥物藥性分別為寒、熱、溫、涼、平，高頻藥物四氣種類為4種，藥物使用頻次為1145次，分別為寒、溫、平、涼，前兩位為寒、溫，占總頻次的72.05%。

表3 高頻藥物四氣分布

3.4 高頻藥物的藥味分布統計

表4顯示，統計藥物藥味分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀7種，高頻藥物藥味種類7種，藥物使用頻次1900次，由高到低依次為苦味、甘味、酸味，占總頻次的78.42%。

表4 高頻藥物藥味分布

表5、6顯示，其中苦味藥用藥所占比例較高為北沙參、丹參、枳殼、黃連、苦參、苦楝皮。錄入過程中單味藥藥味為微苦、苦均歸為苦味，北沙參性味微苦，其余5藥標注為苦。甘味藥用藥所占比例較高的有茯苓、北沙參、生龍齒等。

表5 苦味藥分布

4 討論

中醫認為，心悸的病理性質分虛實兩端，虛者為氣、血、陰、陽的虧損，實者為痰火、水飲、血瘀等，多以虛實錯雜出現。心主血脈，血液的正常運行依賴心氣的充沛、血液的充盈和脈道的通利。脈為血之府，心氣虛則無力鼓動脈道，氣血艱澀難行，氣血瘀滯，脈道受阻。心主神志，以血為養，血者神氣也，心血虧虛則發為悸動，或伴隨失眠、多夢、精神委頓等。《丹溪心法》云：人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。氣血不利則病水，發為痰濁、水濕，氣血虧虛日久致心陽虧虛，水停心下，上逆為悸，或陰虛生熱，虛火擾神。此外，脈道不充，瘀血留滯，亦可發為瘀血、痰熱、水濕等。根據上述統計結果，結合跟師病例討論總結以下幾點。

表6 甘味藥分布比較

4.1 補虛為主，補氣為先

楊國華認為，室性期前收縮患者多為氣陰虧虛，心失所養，發為悸動。經統計，方中用藥多以補虛藥為主，認為患者久病氣血虧虛，臟腑虛弱，故多用補虛藥，尤以補氣藥達到補益平衡氣血、調和陰陽的目的。選藥喜用參類，氣虛乏力者多用黨參或加生曬參、黃芪，使氣帥血行，氣充血生。用方重視氣陰雙補，選用太子參、北沙參等。心臟病患者大便以通暢為順，多選玄參潤腸通便，伴陰虛者加用麥冬、天冬等，合方中五味子、人參組成生脈飲。治療過程中時刻注意患者的氣血陰陽變化，調整用藥加減和劑量。選藥注重藥性平和，統計方中藥性以寒藥、溫藥為主，極少應用苦寒、辛熱藥物，目的是防止補虛之時而傷正氣。

統計中清熱藥占第二位，原因有二，一為患者虛火內擾，加清熱藥清心、肝膽、腎等火熱，一為患者發為火熱毒邪，或復診中因體虛發為外感，則加用清熱藥物，如金銀花、連翹、梔子等。

4.2 調和氣血，安神定悸

統計中止血藥占第三位，是由于藥物功效分類中無養血藥，又未將補血藥單獨列出，故以統計圖表描述作為參考，更需針對實際用方。楊國華指出此處應為養血和血藥占多數，患者多見氣虛血瘀，應調和氣血，選用丹參、三七、白芍、川芎等以養血和血、化瘀生新。調和氣血同時加用理氣藥和化濕藥，選用枳殼寬胸暢膈、理氣化痰，改善患者胸悶、氣短的癥狀。部分患者因頻繁發作室早可導致焦慮、失眠，從而惡性循環，使發病更為頻繁；茯苓甘淡利水、健脾寧心，三效具備補藥中平和之性，合安神藥生龍齒改善心悸患者失眠、心煩、情緒緊張等癥狀；收澀藥五味子合麥冬及參類藥物同用酸甘化陰、補益肝腎、寧心安神，改善患者口干、出汗的癥狀。

4.3 苦味入心定悸，酸甘養肝健脾

楊國華用藥注重藥物性味，以苦味藥和甘味藥多見?！端貑?至真要大論》：“夫五味入胃，各歸所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎?！笨辔端幫ǔＫ幮院疀?，用以燥濕清熱，但其指出，此處苦味藥取其味而不用其性，取苦味入心，瀉火存陰，常用黃連、苦楝皮、苦參等治療快速性心律失常。尤其用于室早頻發的患者，以四參養心湯合苦味藥堅陰，定驚悸平心律療效顯著，用量一般為6～10 g。治療中常根據病情兼顧它臟養心定悸，改善患者情緒焦慮、急躁易怒、納食少、運化不利、睡眠多夢和早醒等癥狀。酸可養肝，甘味健脾，心肝同治，心脾同調。方中有黃連時加肉桂合交泰丸交通心腎，改善失眠。

綜上所述，楊國華治療室性期前收縮用藥以益氣養陰、寧心定悸為主，注重補益氣血，理氣和血，用藥平和、養心的同時注重安神定志，善用苦味藥取其味令早搏消失。

5 典型病案

患者，男，79歲，2015年1月28日初診：主訴心律不齊6年，近1個月心慌加重。平素勞累或緊張時多發，伴有氣短、胸悶、全身乏力、頭暈。動態心電圖示竇性心律、偶發房性期前收縮和短陣房性心動過速，頻發室性期前收縮。室性早搏31755次占總搏34%，短陣室性心動過速3次，成對室性早搏8885次，室性二聯律1019陣，室性三聯律23陣，ST-T段改變。癥見乏力、胸悶氣短、畏寒、雙下肢發涼，偶有頭暈、口苦口干、納食可、眠安、大便略干等。既往高血壓病史10年，血壓155/70mmHg，現口服鹽酸普羅帕酮片、拉西地平片。心電圖示室性早搏，電軸右偏，心率93bpm。舌淡、苔白膩、脈浮滑而數。診斷心悸，證屬氣陰虧虛，治以益氣養陰、寧心定悸。四參養心湯加減：黨參12 g，沙參20 g，丹參30 g，苦參10 g，枳殼12 g，五味子6 g，茯苓20 g，生龍齒(先煎)30 g，黃連6 g，苦楝皮8 g，白芍10 g，柴胡12 g，蒼白術各8 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分溫服各1次。2015年2月4日二診：心慌、胸悶、氣短諸癥減輕，緊張時感覺心慌明顯偶有頭暈，右上臂偶有放射性竄麻，無明顯疼痛，右手內側麻木，畏寒，眠安，納食可，二便調。血壓140/60mmHg，心電圖示室性早搏，ST段輕度改變，心率91bpm。脈弦滑而略數有結代，舌邊略紅，苔薄白而膩。上方蒼白術各加10 g，加鉤藤10 g(后下)，天麻10 g，7劑服法同前。2015年2月11日三診：服藥后心悸明顯緩解，乏力減輕， 繼續服藥。2015年3月18日動態心電圖示室性早搏321次，其中321次單發室早，未見成對。5陣室上性三聯律，室上性早搏100次，其中67次單發室上早搏，3次成對室上性早搏和3陣室上性心動過速，日間陣發性竇緩、HRV(心率變異性)在正常范圍。患者未訴明顯心慌，略感乏力、氣短。繼續服藥以鞏固療效，病情偶有反復，但較前大為改善，2016年11月10日查動態心電圖示平均心率68bpm，最小心率55bpm，最大心率是112bpm，室性早搏73次占總心搏小于1%，室速0陣，成對室早0陣，室性二聯律和室性三聯律0次，室上性早搏0次，室上速0次，室上性二聯律和三聯律0次。心電圖示竇性心律，偶發室性期前收縮，ST段改變，心率73bpm。

結語：四氣五味是藥物性能的重要標志，藥物性味均是建立在其功效基礎上，總結性味功效是臨證立法和遣方用藥的重要依據[9]。室性期前收縮發病癥狀個體差異大，病程較長，通過研究楊國華用藥特色，總結其經驗用藥，將整體療效發揮最大，對中醫進行個體化治療室性期前收縮具有重要的指導作用?；颊甙Y狀的逐步改善，也降低其心理負擔，從而更有利于康復。

[1] 中華醫學會心電生理和起搏分會,中國醫師協會心律學專業委員會.室性心律失常中國專家共識[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(4):283-286.

[2] STEC S, SIKORSKA A, ZABORSKA B, et al.Benign symptomatic premature ventricular complexes：short-and long-term efficacy of antiarrhythmic drugs and radiofrequency ablation[J].Kardiol Pol,2012,70(4):351.

[3] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學[M].14版.北京:人民衛生出版社,2013.

[4] 中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分) [M].北京:中國中醫藥出版社,2014:55-57.

[5] 周仲瑛.中醫內科學 [M].2版.北京:中國中醫藥出版社,2015.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002.

[7] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫藥科技出版社,2015.

[8] 高學敏.中藥學(2012版) [M].北京:中國中醫藥出版社,2012.

[9] 張鐵軍,劉昌孝.中藥五味藥性理論辨識及其化學生物學實質表征路徑[J].中草藥,2015,46(1):1-6.