復(fù)合鎮(zhèn)痛模式在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用

王建鈞，李劍鋒，李曉冬，張愛蓮

隨著腰椎手術(shù)的普遍開展，術(shù)后短時間內(nèi)切口疼痛對患者的影響＞手術(shù)深部及軀體遠(yuǎn)端的疼痛，影響患者的手術(shù)信心及遠(yuǎn)期療效，同時在一定程度上加大了血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率［1］，成為患者恐懼手術(shù)的原因。我們從2016年1月始對60例腰椎手術(shù)患者采用不同的鎮(zhèn)痛方法，包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口局部麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵及傳統(tǒng)術(shù)后按需給藥的方法，取得不同的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究選用2016年1月～2017年6月在本院住院治療的腰椎手術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選40歲＜年齡＜80歲；②各類腰椎手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史、出血性疾病史；②有對非甾體抗炎藥及局部麻醉藥物過敏史者；③既往有心臟傳導(dǎo)功能疾患者；④既往有藥物成癮史者；⑤有認(rèn)知損害、溝通困難不能完成視覺模擬評分量表者。上述符合標(biāo)準(zhǔn)并征得患者知情同意后，簽署鎮(zhèn)痛治療同意書。

1.2 分組和實(shí)驗設(shè)計 采用隨機(jī)、單盲的原則，分為，①常規(guī)鎮(zhèn)痛組：術(shù)前不應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛藥物，僅術(shù)后患者疼痛時應(yīng)用口服及肌注止痛藥物如氨酚雙氫可待因片（路蓋克）、雙氯芬酸利多卡因注射液（奧爾芬）等，必要時可以肌注杜冷丁注射液50 mg；②超前鎮(zhèn)痛組：術(shù)前8 h肌注帕瑞昔布鈉（特耐）40 mg，術(shù)后8 h再次給予口服西樂葆0.2 mg；③復(fù)合鎮(zhèn)痛組：術(shù)畢在切口局部肌注生理鹽水20 ml+羅哌卡因100 mg+利多卡因200 mg，術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵（內(nèi)置氟比洛芬脂注射液200 mg）維持48～72 h。

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計各組患者年齡、性別、飲酒史（否認(rèn)飲酒史為1；偶飲酒，＜200 ml/次為2；以酒齡＞3年，＞200 ml/次為3）、吸煙史（否認(rèn)吸煙史為1；偶吸煙，＜10支ml/d為2；以煙齡＞3年，＞10支/d為3）、手術(shù)史（否認(rèn)手術(shù)史為1；有一次手術(shù)史為2；既往有2次以上手術(shù)史為3）、6個月內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史（否認(rèn)鎮(zhèn)痛藥物史為1；偶用藥，種類＜2種或用藥時間低于2周為2；經(jīng)常用藥，種類＞2種或用藥時間多于2周為3）及術(shù)后麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分，對于切口以外的疼痛即非切口局部疼痛的下肢疼痛暫不進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件，將不同組別患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，將各組治療后相同時間點(diǎn)的VAS評分進(jìn)行組間方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 3組患者在性別、年齡、手術(shù)史、飲酒史、吸煙史及用藥史方面統(tǒng)計學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者臨床資料比較（n=20）Table1 Comparison of clinical dataof patients in 3 groups(n=20)

2.2 3組患者術(shù)后各時間點(diǎn)切口疼痛VAS評分比較 3組患者在術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后48 h和72 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者術(shù)后各時間點(diǎn)切口疼痛VAS評分比較（x±s，n=20）Table2 Comparison of VASscoreof postoperativetimepoint in 3 groups(x±s，n=20)

3 討論

近年來脊柱外科快速發(fā)展，各種脊柱手術(shù)在不同等級醫(yī)院普遍開展，給患者解決疾病的同時，也存在一些問題，如切口的早期疼痛，脊柱手術(shù)的切口一般較長且深，雖然通道及微創(chuàng)手術(shù)的開展減少了脊柱手術(shù)切口的疼痛，但患者對術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果仍不滿意，有文獻(xiàn)報道，在1 490例手術(shù)患者中，盡管都進(jìn)行了鎮(zhèn)痛治療，仍然有41%的患者在術(shù)后第1天感到中到重度疼痛，而在術(shù)后第4天有15%的患者感到中到重度疼痛［2］，說明雖然新的技術(shù)和手段不斷應(yīng)用，術(shù)后切口疼痛仍然是需要密切關(guān)注的問題。

1994年，國際疼痛研究學(xué)會（Inter nat ional Associat ion f or t he St udy of Pain，IASP）對疼痛的定義是“組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗”［3］，世界疼痛大會已將疼痛確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第五大生命體征”［4-5］。疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，包括對多個外周和中樞的受體及感受器刺激的反應(yīng)，主要有炎癥性疼痛和神經(jīng)源性疼痛，前者是由于各種原因?qū)е碌木植垦装Y病灶內(nèi)鉀離子、氫離子積聚和炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子對感受器的刺激引起的，如常規(guī)外科手術(shù)切口的疼痛；后者是由于疾病或外周、中樞神經(jīng)損傷引起的疼痛綜合征，是外周和中樞敏化［6-7］的結(jié)果，多為慢性疼痛，機(jī)制較為復(fù)雜。

多模式鎮(zhèn)痛（Mul t imodal anal gesia，MMA）是通過聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的藥物[如阿片類、NSAIDs、局麻藥、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗藥等]和不同的鎮(zhèn)痛方法（口服、靜脈、硬膜外、局部阻滯），多層面干預(yù)痛覺感知或傳導(dǎo)及調(diào)整疼痛的閾值等，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的疊加和協(xié)同，獲得最佳止痛效果［1］。主要方式包括口服、靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛及局部浸潤注射、PCA泵技術(shù)［8］等鎮(zhèn)痛方法和不同鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，多模式鎮(zhèn)痛的概念包括超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中局部用藥、術(shù)后按時給藥三個模塊。

脊柱外科的術(shù)后疼痛不僅有手術(shù)切口的疼痛，還包括術(shù)前原發(fā)病灶產(chǎn)生的肢體遠(yuǎn)端放射性疼痛及不適，這是患者和手術(shù)醫(yī)師更多關(guān)注的地方，但因為這種疼痛的變化不僅與疾病本身有關(guān)，而且與手術(shù)醫(yī)師的關(guān)系極大，無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可控性處理，而手術(shù)切口的疼痛變異因素較少，采取的處理方法具有可控性及可比性，容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究的鎮(zhèn)痛治療僅針對手術(shù)切口進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，在3組鎮(zhèn)痛方式中，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組術(shù)后的VAS評分最高，術(shù)后患者疼痛程度及時間較久，患者對鎮(zhèn)痛治療的滿意度較低，說明在傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式下，單一的按需給藥并不能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，考慮與止痛藥物應(yīng)用的時機(jī)及起效時間、藥物的選擇、患者對藥物的敏感度及藥物的半衰期均有一定的關(guān)系；超前鎮(zhèn)痛組的VAS評分較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組略低，但比復(fù)合鎮(zhèn)痛組略高，術(shù)后疼痛程度及時間比前者稍短，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果基本滿意。在應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)部分患者治療效果欠滿意，原因是部分患者術(shù)后麻醉清醒欠佳，不宜應(yīng)用口服止痛藥物，導(dǎo)致用藥時間滯后及麻醉后患者的消化道癥狀使得藥物利用率及吸收度均不良，不能夠發(fā)揮令患者滿意的治療效果；還有部分患者可能存在非甾體藥物的個體差異，對所用的藥物欠敏感，鎮(zhèn)痛效果不佳；在3組中復(fù)合鎮(zhèn)痛組的VAS評分最低，術(shù)后疼痛程度及時間最短，我們發(fā)現(xiàn)部分患者麻醉清醒后，切口基本無感覺疼痛，這與羅哌卡因等的浸潤復(fù)合液有關(guān)，有資料顯示其不僅可以有效減輕術(shù)后的疼痛，還具有局部抗炎作用［9］。但部分本組患者在術(shù)后48～72 h后感覺有較前略明顯的疼痛，我們考慮具體原因與局部麻醉藥物的半衰期有關(guān)，同時也說明單純應(yīng)用一種非甾體藥物可能因為存在個體差異導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不同，對所用藥物敏感的患者，其鎮(zhèn)痛效果滿意，反之則鎮(zhèn)痛效果欠佳，切口局部浸潤注射的麻醉藥物作用結(jié)束后，后續(xù)鎮(zhèn)痛治療不能很好銜接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，因此有術(shù)后短期內(nèi)切口無明顯疼痛而術(shù)后48 h左右發(fā)生輕度疼痛的情況。

本研究亦存在一定的不足，每組僅有20個患者，樣本量相對較少，對于統(tǒng)計學(xué)的結(jié)果有一定的影響，而且處理因素沒有做到雙盲，僅是患者方面的單盲，這對術(shù)后VAS評分會產(chǎn)生一定的影響，我們計劃在下一步的研究中增加樣本量，同時盡可能細(xì)化基礎(chǔ)資料，采用雙盲方式，使研究更有意義，為本課題的深化打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

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