基于四種不同類型醫聯體模式的SWOT分析

辛 越，劉 晶，師 成，閆鳳茹

(山西醫科大學，山西 太原 030001)

醫聯體又稱醫療聯合體，是指將特定區域的醫療資源整合，以高水平醫療機構為龍頭，整合多個低層次醫療機構，以實現檢查結果互認、藥品共享、處方流通、病例互聯互通和醫療雙向轉診的目的[1]。它是國家當前衛生改革的重中之重。

2009 年 3 月出臺《關于深化醫療衛生體制改革的意見》與《醫療衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011 年)》并頒布實施，標志著中國政府開啟新一輪醫改的決心。新醫改明確提出“公立醫院改革必須以公益性為核心內容”。在2013年1月的全國衛生工作會議上，首次明確了醫聯體的發展[2]。2016年全國衛生與健康大會上，習近平總書記指出要著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破。其中實現分級診療制度是醫改的重中之重。為了解決患者扎堆看病情況，需建立醫聯體來促進分級診療的進一步推進，醫聯體被視為現階段實現分級診療的一種有效模式。國家衛生計生委副主任王賀勝在國務院政策例行吹風會上介紹，截止到2016年末，全國共有205個地級以上城市進行了醫聯體試點的開展，超過地級以上城市總數的60%，現在有比較成熟的4種模式[3]。2017年4月12 日，李克強總理召開國務院常務會議，通過了《關于加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》，強調破除壁壘、推動醫療資源共享和下沉的重要性，要求到2020年，全面推進醫聯體建設，形成比較完善的醫聯體體系[4，5]。

本研究在全面回顧文獻的基礎上，合理應用SWOT分析法，對我國4種醫聯體模式進行系統回顧與分析，通過對比總結不同醫聯體模式的優勢、劣勢、機會、威脅，并針對每個模式的劣勢與威脅提出相應的解決措施，為促進醫聯體健康發展提供參考依據。

1 資料來源與方法

2017年6月，檢索中國期刊全文數據庫中新醫改以來關于醫聯體的文獻，以“醫療集團”“醫共體”“?？坡撁恕薄斑h程醫療協作網”以及“醫聯體”“醫療聯合體”為關鍵詞，共檢索出728篇論文，會議摘要、評論不納入進一步分析。通過檢查標題與摘要，進行全文分析的有272篇，其中涉及4種模式的分別有144篇、46篇、16篇、66篇，通過全文閱讀，應用SWOT分析法分別提取每種模式的優勢、劣勢、機會、威脅，進行概括總結，同時，在各地的政府網站搜索醫聯體相關政策文件，最終提出解決問題的建議。

2 醫聯體模式的SWOT分析

2.1 城市醫療集團模式

城市醫療集團模式也稱“1+X”模式。此模式主要適用于城市，通常由三級醫院、二級醫院、康復醫院、護理院和社區衛生服務中心組成[6]。醫聯體內部各機構的獨立法人地位相對完整，且是按照優勢互補，互通有無的原則組建的，代表地區為深圳羅湖醫療集團、龍崗中心醫院集團、江蘇鎮江康復醫療集團等。

2.1.1 優勢

2.1.1.1 制訂集團發展的相關政策

醫聯體內部可以根據具體問題具體分析，制訂符合本集團發展的相關政策，本著互惠互利、提高集團工作效率、加快經濟效益和社會效益同步發展的原則，政策的制訂可以邊摸索、邊改進，以達到適度解決“看病難，看病貴”的問題[7]。

2.1.1.2 縱向整合資源，提高資源利用率

集團內部建立規范化制度，不同等級醫療機構各司其職，通過建立轉診患者的綠色通道，在引導患者合理就醫的同時拓寬了集團醫療的服務范圍，提升了集團內各成員醫院的綜合服務能力和競爭力，促進了醫療衛生事業健康快速發展[7]。

2.1.1.3 集團內核心醫院與成員醫院優勢互補

根據集團內醫療機構的學科布局、專業設置及重點發展，合理調整醫療資源，確保核心醫院的優勢地位。核心醫院專家通過定期到成員醫院坐診、會診，協助成員醫院發展新技術、打破空白科室，不僅可以解決個別醫療機構發展的短板，而且一定程度上緩解了“看病難”的問題[8，9]。

2.1.2 劣勢

2.1.2.1 集團內部體制不完善

目前，由于集團內醫療機構相對獨立，集團缺乏多方面的行政管理權力，所以關鍵運行改革制度如統一的人事編制制度、分級財政制度以及醫保、新農合結算等配套資產的重組和管理體制的創新等均不完善，不能發揮集團的協調作用。如果不施行內部運行機制的改革，管理低效、僧多粥少的問題將繼續存在[10]。

2.1.2.2 各醫療機構經濟利益對立，醫保問題尚待解決

集團內各醫療機構利益分配不明確。由于醫療機構的獨立性，導致集團內各級醫療機構聯結不緊密，出于利益成本的考慮，上級醫院會減少下派醫生和下轉病人的數量。同時，集團內雙向轉診的醫保折扣問題依舊存在，醫保報銷流程導致了患者需要層層上轉，不僅增加了經濟負擔還延誤了病情[10]。

2.1.2.3 各級醫療機構中醫療資源供需不平衡

集團內核心醫院會定期向成員醫院下派醫生坐診，這些醫生在醫院承擔了大量的臨床工作，而成員醫院的病人較核心醫院少，醫生由此產生埋怨情緒，并且核心醫院的醫生人數有限，有些科室不能滿足成員醫院的需求，造成供需不平衡的情況[11]。

2.1.3 機會

2.1.3.1 國家政策大力支持

2017年4月12 日，在召開的國務院常務會議上提出，到2020年形成比較完善的醫聯體體系。同時，新醫改的推行為醫聯體的發展提供了極好的契機，為醫療集團的整體發展提供了宏觀上的政策環境。

2.1.3.2 醫保報銷比例向基層傾斜

2017年4月12日召開的國務院常務會議上明確了縱向合作的醫聯體實行醫?？傤~付費等多種付費方式，有利于促進上級醫院有規劃、合理地接診，改變部分醫院不敢收病人卻不情愿將病人下轉的情況，促使病人到基層醫院治療，節省了資源，減少了不必要的服務[12]。

2.1.3.3 患者就醫觀念的轉變

由于老齡化、疾病譜改變的現狀，要求推進雙向轉診。醫療集團的建立使患者逐漸認可基層醫療機構，形成了“小病進社區、大病進醫院”的理念，不僅減輕了患者的經濟負擔，而且可以保證基層醫療機構的收入。

2.1.4 威脅

2.1.4.1 法律法規建設滯后

國家尚未出臺醫療集團相關政策文件，導致集團內沒有相應的法律法規能指導改革，只能邊摸索、邊改革，影響了集團健康發展。尤其缺乏在集團內部實施雙向轉診的具體程序，監督管理處于空白狀態，阻礙了雙向轉診的實施[13]。

2.1.4.2 可能會出現無序就醫的現象

目前，國家沒有確切的醫聯體模式，部分醫院為了擴大知名度，增強綜合實力，采取“強強聯手”的方式吸引患者就醫，導致了無序就醫，擾亂了醫療市場秩序，更甚者會形成寡頭壟斷，迫使患者重復不必要的檢查，增加了經濟負擔，違背了城市醫聯體建設初衷。

2.2 縣域醫療共同體模式

縣域醫療共同體模式也稱“縣鄉一體化”模式。該模式主要適用于農村地區，以區域縣級醫院為主導，鄉鎮衛生院為樞紐，縣級衛生管理為基礎的一體化模式[14]。醫共體主要為集團化、緊密型和統一管理的組織形式，以醫共體內醫療作用的發揮水平做為評價指標[15]。代表地區為安徽天長醫療共同體、旌德縣縣域醫療共同體等。

2.2.1 優勢

2.2.1.1 突破了利益壁壘的掣肘

縣級醫院專家對區域內患者醫療消費能力了解較深，專家下沉比城市醫療集團更容易實施，有利于各醫療機構之間利益分配及相關制度的制定，從而突破了省、市、縣醫聯體在基層工作時利益障礙的約束，對于解決農村“看病難、看病貴”是一個積極的探索和嘗試[16，17]。

2.2.1.2 幫扶效果顯著

縣域醫共同體組建以來，縣級醫院對鄉鎮衛生院與村衛生室的對口幫扶，成效尤其顯著。因為新農合資金實行人頭總額預算管理，充分調動了醫務人員的積極性，每個區域內的醫共體都希望留住自己轄區內的患者，因此更加重視本區域內基層醫療機構的服務態度和技術水平?？h級醫院根據基層醫療機構學科的需要，有選擇的定期開展教學、講座、坐診，提升醫共體的綜合實力。部分醫共體還開展精準幫扶，嚴格醫共體監督管理，并與績效考核掛鉤[18]。

2.2.2 劣勢

2.2.2.1 基層衛生技術隊伍不穩定

由于縣級醫院和基層衛生院是兩個獨立的經濟利益主體，難免會出現“轉易轉難”的問題?；鶎有l生院衛生技術隊伍本身服務能力不高，專業技術水平較縣級醫院弱，甚至趨利傾向較為嚴重，因此會削弱公益性。

2.2.2.2 患者陳舊的就醫觀念容易引起醫患糾紛

縣域醫共體根據實際情況制定了雙向轉診程序，實行分級診療。部分患者不相信基層衛生技術人員，對醫共體的認識不深，一直持著去大醫院就醫的觀念，上級醫院若強行進行分級，患者不接受，反而容易引起醫患糾紛，適得其反。

2.2.3 機會

2.2.3.1 醫療、醫保、醫藥牽一發而動全身

三醫聯動是全面深化醫藥衛生體制改革的關鍵。目前，部分縣域醫共體已實現了三醫聯動，率先將城鎮職工、居民和新農合三項醫保制度整合，支付制度的改革為縣域醫共體推進提供了動力[19]。

2.2.3.2 “上轉下沉”資源調配易行

縣域醫共體的成員醫療機構決定了其管理歸屬縣域衛生管理機構，雙向轉診程序簡單易行，無需做跨區域的溝通，“上轉下沉”做到了更多的為患者考慮，突破了原有衛生管理機制的弊端，是一種省時、省力、省財的模式，在很大程度上緩解了“看病貴、看病難”的問題[17]。

2.2.3.3 實現了縣、鄉、村共贏

縣域醫聯體內，縣級醫院作為龍頭，具有穩定的病源，保證了醫院正常收入運轉；鄉鎮衛生院作為樞紐，通過雙向轉診的建立，醫務人員技術水平的提升，增加了病人就診率，調動了醫務人員積極性，促進了醫共體的健康發展；村衛生室作為基礎，通過鄉鎮衛生院與縣級醫院的幫扶，獲得了技術支撐，不僅提高了收入，還增加了與管轄區內居民簽約家庭醫生的數量[20]。

2.2.4 威脅

首先，國家并沒有針對醫共體中的分級診療提出明確制度，大多數的醫共體沒有穩定的籌資和明確的支付方式。因此，導致了醫共體內縱向協作不足，運行效率低下。其次，由于醫共體之間分布較為分散，一般以轄區為單位對轄區內的醫務人員進行科學培訓與管理，并沒有明確各個醫療機構的責任與權力，降低了工作效率。另外，行政區域的劃分給醫共體帶來了外部阻礙[21]。

2.3 跨區域?？坡撁?/h3>

國家衛生計生委在《關于開展醫療聯合體試點工作的指導意見》中提出跨區域專科聯盟。?？坡撁耸侵羔t療機構之間以專科協作為紐帶形成的聯合體[22]。代表地區為以北京兒童醫院為首組建的兒童醫院?？坡撁恕⒕攱D科醫聯體等。

2.3.1 優勢

2.3.1.1 建立了?？漆t療機構合作共贏的平臺

在跨區域?？坡撁酥校煌膶？漆t療機構可以在不同的地區進行互動，建立溝通渠道，確保聯盟內決議的執行，同時促進了醫院間專家共享、臨床共享、科研共享和教學共享。這四方面共享，是專科聯盟未來發展的方向，也是促進醫療質量同質化管理的重要措施[23]。

2.3.1.2 專科技術性強

?？坡撁耸且蕴嵘夹g水平為目標、以自愿互利為原則組建的，以一般常見病、重大疾病、治愈率低的病種為首選，相對于其他模式更注重本?？祁I域內知識的拓展、交流、技術的提升。核心醫院向成員醫院提供了專業化、個性化的技術幫扶，打造了各自的醫療特色，真正的實現了優勢互補，促進了專科聯盟同質化服務和診療模式的標準化[24]。

2.3.1.3 針對性的培養人才

?？坡撁私ㄔO與其他醫聯體模式相比，在人才培養、技術同質化方面更具有針對性。由于基層醫療機構對疾病掌握水平不高，影響?？坡撁说陌l展，故核心醫院會定期派專家開設專病專科，制定成員醫院醫務人員培養方案，實現人才的同質化培養[25]。

2.3.2 劣勢

2.3.2.1 ?？坡撁梭w系較為松散，運行不穩定

?？坡撁酥饕竿粚I在不同區域的聯盟，屬于松散型醫聯體，不同地區容易出現由于分工不明導致爭奪患者、各自為政的現象，制約了?？坡撁私】涤行虻陌l展[24]。

2.3.2.2 部分專科資源極度缺乏

醫療資源缺乏是目前我國醫療機構中的常態。在資源極度緊缺的?？浦?，存在著“巧婦難為無米之炊”的情況，心有余而力不足。只有把現有的資源統籌起來，有針對性地解決醫療和學科建設領域的問題，才能更好地發展專科聯盟[25]。

2.3.3 機會

?？坡撁碎_展的協同聯動服務可因上級醫院對下級醫院的人才培養、軟硬件支撐、資源共享等來提高下級醫院的醫療技術水平，由此減少無序就診的問題，形成?？坡撁诵滦途歪t鏈[24]。

2.3.4 威脅

?？坡撁舜蠖嗍菫榱送瓿烧付ㄐ匀蝿?，不完全出于上級醫院整合區域資源的主觀愿望，致使下級醫院主動性弱；各成員醫院之間未能在內部形成規范制度和科學的協調機制，規范性弱；由于?？坡撁藘雀麽t院獨立性較強，還不能從宏觀層面進行全局的系統規劃，體系性弱，這些因素都阻礙了?？坡撁说目沙掷m發展[26]。

2.4 遠程醫療協作網

國家衛生計生委發布的《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》中提出，遠程醫療協作網是指由帶頭單位與偏遠、欠發達地區的醫療機構建立遠程醫療服務網絡[27]。該模式一般是同國際或國內先進的醫療機構創設網絡，讓技術水準欠佳的醫療機構得到專家的指點，由此來提高不發達地區醫務人員的技術水平[15]。代表協作網為中日醫院遠程醫療網絡、內蒙遠程醫療網絡等。

2.4.1 優勢

2.4.1.1 突破了地域的限制

遠程醫療解決了專家“下轉”時人力資源不足的問題。當前，專家能夠通過遠程網絡進行遠程網絡專家門診，遠程會診商議，遠程繼續醫學教學培訓，遠程學術講座、視頻會議直播，遠程突發應急救助等。這不僅突破了空間、時間的限制，還實現了跨區域、跨層級的快速準確、全方位多學科的醫療服務[28]。

2.4.1.2 建立了醫療協作關系網絡

偏遠地區地域遼闊、交通線漫長、醫療資源極度缺乏，轉診不方便。醫療協作網絡的建立加深了對偏遠地區醫務人員的培訓深度，使偏遠地區的醫務人員有更多的機會學習新技術、新業務，提高了專業技術水準。

2.4.1.3 減少了患者的開支

遠程醫療的建立實現了基層醫生與遠程專家的實時互動學習，患者需要上轉時，上級醫院的專家可以通過視訊平臺向基層醫院的醫生了解病情，提前準備相關資料?；鶎俞t院可通過上傳患者資料到上轉醫院而避免重復檢查，減輕患者經濟負擔。

2.4.2 劣勢

2.4.2.1 軟、硬件成本較高

遠程醫療協作網的建立需要的前期軟硬件設備、管理規范、計算機人才、遠程設備等，以及后期維修保養設備的較多資金，在一定程度上限制了基層醫院對遠程醫療協作網的使用。此外，遠程醫療服務的發展通常是針對成本效益好的疾病[29]。

2.4.2.2 部分醫務人員采取敬而遠之的態度

遠程醫療協作網作為新型事物沒有法律規定雙方的權利義務，一般會受到部分患者與醫務人員的排斥。患者擔心精準度，醫務人員不理解此項技術帶來的優越性，同時也為了避免醫療糾紛，對遠程醫療采取敬而遠之的態度。

2.4.2.3 檢查結果認定困難，增加誤診風險

成員醫院通過遠程醫療設備將患者資料上傳時，一方面由于設備上傳資料不清晰，影響上級醫院查看病例；另一方面，即使設備很先進，上傳資料很清晰，也可能由于成員醫院技術水準有限，檢查結果不具有公信力，增加了誤診風險[29]。

2.4.3 機會

2.4.3.1 國家政策的支持

針對偏遠地區人才、資源等缺乏的現狀，國家通過將東部經濟發達地區的專家派遣到偏遠基層醫院工作，在彌補偏遠地區衛生人才極度缺失的同時為基層醫院帶來先進的發展理念；國家還通過明確自治區建立分級診療制度的相關任務，進一步推進了遠程醫療的可持續發展[30]。

2.4.3.2 促進慢性病患者的合理就醫與合理利用資源

通過醫療合作網絡技術手段對慢性病人群進行管理，包括可穿戴設備，可以實現對疾病的監測，監測慢性病患者的生命體征，有助于平臺醫務人員及時根據指標作出判斷，從而合理分流患者，實現分級診療。

2.4.4 威脅

2.4.4.1 相關政策不到位

在這個階段，相關的法律和遠程醫療合作網絡法規不健全，行業標準尚未建立，法律責任也尚不明確。同時，國家沒有設立統一收費標準和補償規定，不利于保障醫院和患者的權益，影響遠程醫療的發展。

2.4.4.2 患者隱私容易泄露

遠程醫療信息通常涉及個人基本信息、病史和其他隱私。遠程醫療協作網既要保障這些信息上傳的完整性，又要保證數據的保密性，如果存儲的隱私因受到外部攻擊而損毀或泄漏，則會加重醫患關系的緊張[31]。

3 建議

根據SWOT分析發揮優勢因素，克服弱勢因素，利用機會因素，化解威脅因素的指導思想，對4種醫聯體模式分別提出建議。

在城市醫療集團模式中：第一，政府要發揮領頭羊的作用，完善相關法律法規，明確各部門的權利與義務，盡可能的解決體制不完善的問題；其次，解決患者報銷問題。財政、醫保與新農合等多部門協作探索多種支付方式，以方便患者以及減輕其負擔。

在縣域醫共體模式中：第一，縣級政府以及衛生部門，多派遣相關人員去鄉鎮衛生院及村衛生室為村民講解醫聯體知識，盡可能的讓群眾了解醫共體知識，從思維上轉變對村衛生室的觀念；第二，加強基層隊伍的穩定，提高基層醫務人員技術水準。

在?？坡撁酥校菏紫纫獎撔鹿芾砟Ｊ?，可以在集團內完善統一的組織體系，協調聯動機制等，加強專科聯盟的緊密性；其次，上下級醫療機構及時溝通，充分考慮各方利益，在聯盟內部形成規范制度和科學的協調機制。

在遠程醫療協作網中：第一，核心醫院下派專業技術人員開設培訓課程，使基層技術人員掌握硬件設備，同時下派宣講人員，讓醫務人員深入了解協作網的優勢；第二，主治醫生應與上級醫院醫師及時溝通病人病情，盡可能的減少誤診。