四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r研究

羅玉英，段占祺，張子武，張雪莉，楊 珣，郭小林

(四川省衛(wèi)生和計劃生育信息中心，四川 成都 610040)

加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)階段我國衛(wèi)生與健康工作的重點工作之一[1]，為了解四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r，本研究對四川省衛(wèi)生資源狀況、服務(wù)量、服務(wù)水平等進行了量化分析，并結(jié)合相關(guān)政策進行綜合評價，為下階段全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提升提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過“四川省衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”獲得2011-2016年四川省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象及內(nèi)容

以四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為研究對象，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室分別從衛(wèi)生資源配置類指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)績效類指標(biāo)兩方面進行研究。

1.3 研究方法

本文主要采用描述性分析法和對比分析法。描述性分析法主要是對基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置類指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)績效類指標(biāo)現(xiàn)狀進行描述展示；對比分析法是將相關(guān)指標(biāo)進行縱向趨勢分析，全面反映近年來四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展情況。

2 主要結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源配置類指標(biāo)

2.1.1 機構(gòu)情況

2016年，四川省共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)61,402家，其中衛(wèi)生院4493家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心412家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站539家，村衛(wèi)生室55,958家。

2011-2016年，全省衛(wèi)生院減少2.73%，主要是因為城鎮(zhèn)化的不斷推進，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并重組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也隨之整合，同時，部分規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評級為二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不再列入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)計范圍[2]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體呈逐年上升趨勢，2016年比2011年增加19.77%；2016年與2011年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室分別增長2.47%和3.62%(見表1)。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)及實有床位數(shù)

2.1.2 實有床位數(shù)

2011-2016年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實有床位數(shù)總體呈逐年增長的趨勢，2016年比2011年增長了16.7%。其中，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實有床位穩(wěn)步增長，2016年與2011年相比，分別增長了17.4%和13.12%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實有床位減少了5.14%。

2.1.3 人員情況

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011-2016年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士總數(shù)不斷增長，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師略有下降，但其在全省各類衛(wèi)生人員中的占比則逐年下降(見表2、表3)。

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就衛(wèi)生技術(shù)人員看，2011-2016年，各類基層衛(wèi)生機構(gòu)絕對量均不斷增長，其中村衛(wèi)生室增幅相對最大，增長了16.82%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅增長了2.6%，增幅最小，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別增長了11.88%和13.03%。就占全省衛(wèi)生技術(shù)人員比重看，衛(wèi)生院2016年比2011年降低了4.18個百分點，降幅最大；其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也分別在不同程度上下降。

就執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室絕對量分別增長了13.63%、3.68%，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則分別降低了4.66%、1.41%。就占全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比重看，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2016年比2011年分別降低4.70、0.19、0.18、1.17個百分點。

就注冊護士看，2016年與2011年相比，除村衛(wèi)生室絕對量略微下降外，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站均大幅增長，分別增長71.72%、58.99%、44.69%。就占全省注冊護士比重看，衛(wèi)生院經(jīng)歷了3年下降之后又逐步增高，到2016年占比增長到12.54%，其他三類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比分別降低0.22、0.11、0.19個百分點。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù) 人

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員占比 %

2.2 衛(wèi)生服務(wù)績效類指標(biāo)分析

2011-2016年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次和出院人數(shù)均實現(xiàn)一定程度的增長，但就占全省總診療人次和出院人數(shù)的比重看，除個別機構(gòu)小幅增長外，大部分機構(gòu)占比均呈逐年下降趨勢。

2.2.1 總診療人次

絕對量上，除村衛(wèi)生室外，其他各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次不斷增長。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心漲幅最大，2016年比2011年增長65.25%，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別增長了19.74%和22.74%，村衛(wèi)生室則降低了17.36%。

就占比來看，自2012年開始，衛(wèi)生院總診療人次占比逐年下降；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比卻逐年增長；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在2014、2015兩年穩(wěn)中有增；村衛(wèi)生室占比降幅加大，2016年比2011年降低了9.58個百分點。

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)量及病床

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)量占比 %

2.2.2 出院人數(shù)

2011-2016年，衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心出院人數(shù)分別增長了8.39%和15.20%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站降低了32.05%。

就占比來看，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)占比均逐年下降，衛(wèi)生院降低了9.53個百分點；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比降低了0.38個百分點；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占比降低了0.25個百分點。

2.2.3 病床使用率

2011-2016年，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床使用率總體呈增長趨勢，但屬于低水平上的低幅度增長。2016年與2011年相比，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站病床使用率分別增長了5.50、2.39、13.74個百分點，但病床使用率仍然較低，未超過70%。

3 討論

綜上所述，2011-2016年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展取得一定成效，衛(wèi)生資源總量持續(xù)上升，無論是醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)、機構(gòu)人員數(shù)還是床位數(shù)都不同程度地增加，服務(wù)量也呈增長趨勢，病床使用率也不斷提升，表明醫(yī)改政策的實施，對于基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展起到了促進作用。但是不難看出，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展仍然面臨一些問題。

3.1 衛(wèi)生資源向上集聚效應(yīng)難以遏制

從人力和床位資源看，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員、床位逐年增長，但是其在全省衛(wèi)生人員和床位總量中的占比卻逐年下降，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、床位均是如此。這表明，實施醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源增速仍遠低于高級別的醫(yī)院，醫(yī)改政策對衛(wèi)生資源向上集聚趨勢的遏制效果不明顯[3]，到2016年這一趨勢未有明顯變化。

3.2 基層醫(yī)療服務(wù)量受政策影響顯著

實施醫(yī)改以來，四川省基層醫(yī)療服務(wù)量波動受政策影響較為明顯。2011年以前，醫(yī)療改革主要是在基層醫(yī)療領(lǐng)域展開，一系列圍繞推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革政策相繼出臺，有效的促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)量的增長；隨后，隨著前幾年政策紅利逐步弱化，基層人事制度和收入分配制度弊端顯現(xiàn)，基層服務(wù)量逐漸下降。2014年重點推進 “分級診療”政策，但是并沒有強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的能力建設(shè)，繼續(xù)延續(xù)其“行政化” 路徑，根本無法改變患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力不滿意，以及基層醫(yī)務(wù)人員無動力提供服務(wù)的狀況[4]。全省基層總診療量在2012年達到峰值，隨后逐年降低；住院量也在2012年達到峰值，至2015年逐年降低。

3.3 基層醫(yī)療資源利用不足

衛(wèi)生資源向上集聚導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)依然患者寥寥，增量不明顯，醫(yī)療資源閑置。居民就醫(yī)格局并未得到明顯改變，居民就醫(yī)依舊嚴重地“向上集中[5]。基層醫(yī)療機構(gòu)分流病人、緩解大醫(yī)院看病壓力的作用并沒有顯現(xiàn)[3]。從基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量占比看，除社區(qū)服務(wù)中心(站)總診療人次小幅增長外，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室總診療人次都不升反降，尤其是出院人數(shù)，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均呈下降趨勢。2009年基層醫(yī)療機構(gòu)改革以來，政府對于基層醫(yī)療機構(gòu)的職能定位是提供“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基本醫(yī)療服務(wù)”，這種定位并不鼓勵住院服務(wù)的開展，因此導(dǎo)致住院服務(wù)量持續(xù)萎縮[4]，居民向醫(yī)療資源更豐富和醫(yī)療技術(shù)水平更高的大醫(yī)院集中，相應(yīng)地，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)利用率必定偏低[6]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床使用率低便說明了這個問題。

4 工作建議

4.1 建立人才發(fā)展機制，擴充衛(wèi)生人力隊伍

衛(wèi)生人力的素質(zhì)和水平是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，要明確基層服務(wù)機構(gòu)的基層性質(zhì)，制定基層衛(wèi)生人才引進及培養(yǎng)，建立全科醫(yī)生制度[7]，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)和基層公共衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[8]。加大內(nèi)生性衛(wèi)生人力資源的開掘，重視本地人才培養(yǎng)，著力提高當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)水平。

4.2 合理配置衛(wèi)生資源，提升基層服務(wù)能力

明確政府在基層衛(wèi)生資源配置中的主導(dǎo)地位，充分認清影響資源配置的因素，調(diào)整資源結(jié)構(gòu)和布局，引導(dǎo)資源流向[9]，改變衛(wèi)生資源配置“倒金字塔”的問題[10]，加大政府投資，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式[3]，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，全力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)[11]，使基層有效借助上級機構(gòu)豐富的醫(yī)療資源，提高基層服務(wù)能力，從而提高資源利用效率。

4.3 引進競爭機制，提高基層工作積極性

構(gòu)建基層醫(yī)療單位良好的外部環(huán)境，建立相應(yīng)的激勵與約束機制，探索有利于基層醫(yī)療單位的補償機制[12]，同時建立基層醫(yī)務(wù)人員收入增長機制，將醫(yī)務(wù)人員的收入與其勞動付出掛鉤，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的理念，推進人力資源管理改革，完善人員聘用、崗位競聘等機制，保證人員能上能下、能進能出[13]。

4.4 落實分級診療，吸引患者基層就診

打破衛(wèi)生部門唱“獨角戲”的局面[14]，組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門，繼續(xù)大力推動分級診療制度，強化基層對常見病、多發(fā)病的診療水平，實現(xiàn)一般診療下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，引導(dǎo)初級醫(yī)療服務(wù)需求到基層，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的合理格局[15]。