磨削術(shù)加超薄頭皮移植術(shù)治療燒傷后面部皮膚色素脫失的可行性及療效

田晉洪,趙俊豐，楊淑云，李 濤，張金輝，竇麗偉，蘧勤勤

皮膚瘢痕和色素脫失是燒傷創(chuàng)面愈后常見的后遺癥，常發(fā)生于深度燒傷創(chuàng)面自愈后，面積大小不等，形狀不規(guī)則，呈“白癜風(fēng)”樣改變，不會(huì)自行消退，多發(fā)生在暴露部位，尤其是面部居多，極大地影響了患者的容貌，會(huì)給患者的心理帶來不良后果。我院于2013-03至2016-07采用磨削加超薄頭皮移植的方法治療燒傷后面部皮膚色素脫失患者5例9處，均取得滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 病例共5例9處，其中男3例，女2例；住院患者2例，門診3例；年齡12～26歲，平均(18.2±6.4)歲；部位分別為額部3處，鼻根部1處，顳部3處，顴部2處；色素脫失面積最大3 cm×4 cm，最小1 cm×0.8 cm；均為燒傷自愈后遺留痕跡，時(shí)間1～16年。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)需要范圍備頭皮，一般選擇一側(cè)顳部或額部發(fā)際線邊緣部位，便于術(shù)后頭發(fā)遮蓋。頭皮術(shù)區(qū)周邊頭發(fā)可保留，用發(fā)卡固定即可。術(shù)前洗發(fā)，并用碘仿沖洗術(shù)區(qū)側(cè)頭發(fā)。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，全麻或局部浸潤(rùn)麻醉。用皮膚磨削機(jī)(型號(hào)M265996，轉(zhuǎn)速35 000 r/min)磨除色素脫失區(qū)域表皮，邊磨邊用裝生理鹽水的注射器沖洗創(chuàng)面，起到清洗和降溫的作用，避免磨削產(chǎn)熱所致再損傷，創(chuàng)面呈密集滲血時(shí)，用1 mg腎上腺素注射液加入500 ml生理鹽水的濕鹽紗布濕敷待植皮；依創(chuàng)面大小用滾軸刀取超薄頭皮片，放入生理鹽水中，呈透明狀，不需修剪，直接植于受區(qū)創(chuàng)面，所植皮片不留間隙，無菌凡士林油紗或醫(yī)用抗菌敷料覆蓋，紗布包扎，凹凸不平處如鼻根部以小塊紗團(tuán)覆蓋包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d首次換藥，拆除所有內(nèi)外敷料，見受區(qū)植皮全部成活，供區(qū)已愈合，可去除敷料，標(biāo)本切取傷口愈合，術(shù)后5 d拆線。在術(shù)中隱蔽部位切取長(zhǎng)0.3 cm，寬0.1 cm全層標(biāo)本，術(shù)后植皮區(qū)切取約長(zhǎng)0.5 cm，寬0.1 cm全層標(biāo)本，予以組織病理檢測(cè)，術(shù)后切口用6-0美容線縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，時(shí)間1～26個(gè)月有，觀察術(shù)區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地，調(diào)查患者滿意度。

2 結(jié) 果

5例患者9處創(chuàng)面植皮在術(shù)后3～5 d首次換藥，皮片全部成活，頭皮供區(qū)3～5 d均愈合，未留痕跡，毛發(fā)正常生長(zhǎng)。隨訪1～26個(gè)月，局部色澤、質(zhì)地與周邊基本一致，皮片間隙無明顯瘢痕。典型病例見圖1。

圖1 磨削術(shù)加超薄頭皮移植術(shù)治療面部燒傷后皮膚色素脫失手術(shù)前后

術(shù)前標(biāo)本病理檢測(cè)結(jié)果示：表皮顆粒細(xì)胞及棘細(xì)胞數(shù)目減少，表皮釘突變平，毛囊及皮脂腺消失，可見數(shù)量不等的汗腺，基底細(xì)胞內(nèi)色素顆粒消失或減少，與真皮交界處輕度纖維增生(圖2A)。術(shù)后10 d標(biāo)本病理檢測(cè)結(jié)果示:表皮角化層正常,顆粒細(xì)胞及棘細(xì)胞數(shù)目略少,表皮存在正常釘突,基底細(xì)胞內(nèi)可見色素顆粒,汗腺、皮脂腺可見，皮下纖維組織增生伴慢性炎性反應(yīng)(圖2B)。

圖2 磨削術(shù)加超薄頭皮移植術(shù)治療面部燒傷后皮膚色素脫失手術(shù)前后病理

3 討 論

燒傷后皮膚色素脫失，多見于深度燒傷創(chuàng)面自愈后，雖無增生攣縮，也不影響功能，但影響外觀，尤其是發(fā)生在面部，不僅給患者心理上帶來影響，而且影響患者的社會(huì)活動(dòng)。燒傷后皮膚色素脫失病理變化主要由于表皮層受損，位于表皮基底細(xì)胞之間的黑色素細(xì)胞、樹狀突損傷后，黑色素生成被抑制，基底細(xì)胞層色素顆粒消失；或黑色素細(xì)胞樹狀突破壞，黑色素微粒移行受阻；或表皮角質(zhì)形成細(xì)胞受損，黑色素微粒載體功能減退及消失，而真皮層受損輕微或不明顯。因此，治療主要目的是最大限度恢復(fù)其表皮層結(jié)構(gòu)和黑素細(xì)胞數(shù)量及功能，但尚缺少有效的方法。

目前，對(duì)于燒傷后色素沉著手術(shù)方式的研究，主要集中在創(chuàng)面處理方法和修復(fù)方式兩方面。創(chuàng)面處理方面，采用超脈沖CO2激光磨削[1]、負(fù)壓吸引表皮剝脫[2]，或采用電動(dòng)取皮機(jī)[3]切除色素脫失表皮，存在表皮去除不均勻、創(chuàng)面血運(yùn)欠佳、對(duì)凹凸不平部位手術(shù)操作困難等缺點(diǎn)。筆者以磨削機(jī)磨削的方法處理創(chuàng)面使局部出現(xiàn)細(xì)密均勻滲血，便于移植皮片與基底建立血運(yùn)，而不致因損傷真皮影響愈后局部質(zhì)地、彈性，尤其是顏面部，部分區(qū)域凹凸不平，如鼻根部，用大小不等的磨頭，便于調(diào)整方向，減少再次損傷。

在創(chuàng)面修復(fù)方式上，目前有角質(zhì)形成細(xì)胞或黑色素細(xì)胞噴灑移植[4]、培養(yǎng)表皮膜片移植[5]、負(fù)壓吸引單純表皮移植[2]等方法。細(xì)胞移植方法周期過長(zhǎng)，操作復(fù)雜，效果不確定，負(fù)壓吸附單純表皮方法往往難以保證基底膜結(jié)構(gòu)完整性[6]。本研究采用超薄皮片(0.05～0.10 mm)，含表皮層和薄層真皮，呈透明狀，保留完整基底膜結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確地填襯了缺損的表皮，保留了原局部真皮的彈性，又通過移植含足夠量黑色素細(xì)胞的表皮而明顯改善色澤，植皮后創(chuàng)面也不會(huì)發(fā)生收縮。本研究5例皮片全部成活，隨訪1～26個(gè)月，局部色澤、質(zhì)地與周邊基本一致，皮片間隙無明顯瘢痕。我們選用頭皮作為供區(qū)，此處血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，愈合快，本組病例中，3～5 d供皮區(qū)全部愈合，頭發(fā)隨即長(zhǎng)出，生發(fā)正常，未留任何痕跡。

術(shù)中創(chuàng)面植皮需注意保證皮片方向正確，與基底緊密貼附，排除滲液，皮片間不留間隙，邊緣可略超出創(chuàng)面， 避免遺留色素脫失區(qū)。為避免包扎過程

中皮片移位，不建議特殊打包加壓，采用無菌紗布覆蓋，繃帶或膠布固定即可。因頭面部血運(yùn)豐富，植皮易成活，操作的關(guān)鍵是皮片下無滲液或滲血、皮片無移位。

綜上所述，采用磨削加超薄刃厚皮片移植治療燒傷后色素缺失，方法簡(jiǎn)單，效果確切，術(shù)后愈合快，方便患者，便于推廣。但本研究樣本量較少，下一步還將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入的研究。

[1] 唐建兵，王學(xué)藝，楊光成，等. 超脈沖CO2激光磨削輔助自體表皮移植治療燒傷后色素脫失[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2003，12(5)：483-484.

[2] 劉 偉，李 峰，陳 鑫，等. 自體水皰皮移植治療深度燒傷后瘢痕性色素脫失[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016,25(5)：354-357.

[3] 鄧向東，王 靜，孫曙光.表皮移植術(shù)在燒傷后色素脫失性瘢痕中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011,20(1):21-22.

[4] Yu P X, Diao W Q, Qi Z L,etal. Effect of Dermabrasion and ReCell? on large superficial facial scars caused by burn, trauma and acnes[J]. Chin Med Sci J，2016, 31(3):173-179.

[5] Stoner M L, Wood F M. The treatment of hypopigmented lesions with cultured epithelial autograft[J]. J Burn Care Rehabil, 2000, 21(1):50-54.

[6] Maranda E L, Wang M X, Shareef S,etal. Surgical management of leukoderma after burn: a review[J]. Burns, 2017, 4179(17): 30292-30299.