2型糖尿病患者血糖波動與抑郁狀態的相關性

武晉曉,葛 飛,曹 怡,許秀萍,呂肖鋒

我國糖尿病(diabetes nellitus,DM)的發病率日益升高，DM并發癥(如DM腎病、DM視網膜病變、DM大血管病變等)嚴重影響人們的生活質量，而血糖波動在DM大血管并發癥、微血管并發癥中的作用也逐漸受到重視[1]。其中，DM伴發情緒精神障礙，如抑郁的比例明顯升高[2]，血糖波動是否與抑郁狀態相關還有待于證實。本研究旨在探討T2DM患者血糖波動情況與抑郁狀態的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-08至2016-09就診于我院的T2DM患者42例為T2DM組；選擇年齡性別相匹配的健康志愿者28名為對照組。排除標準：(1)有DM急癥者(酮癥酸中毒等)；(2)近期有嚴重應激情況(手術等)，嚴重心、肝、腎功能不全者，其他內分泌疾病(甲亢，自身免疫性疾病等)；(3)有冠狀動脈支架手術史，有腦梗死、腦出血病史，依從性差者。本研究經我院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。T2DM組與對照組相比，年齡、性別、BMI、血壓等差異無統計學意義(表1)，具有可比性。

表12型糖尿病組與對照組一般資料比較

指標T2DM組(n=42)對照組(n=28)t/χ2P年齡(歲)49.26±11.4250.43±13.80-0.3850.701性別(男/女)19/2312/160.0390.844收縮壓(mmHg)137.03±16.83129.85±2.551.7680.083舒張壓(mmHg)81.30±13.6678.81±13.700.6800.500BMI(kg/m2)26.66±3.4827.24±5.02-0.5730.569HbA1c(%)8.27±2.344.63±0.628.3340.000

1.2 方法

1.2.1 收集資料 采集所有受試者性別、年齡、身高、體重、血壓、體重指數(body mass index,BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(或C肽)，餐后1 h血糖(或C肽)、肝腎功能、總膽固醇。

1.2.2 采集血糖波動數據 采用美國美敦力公司的 CGMS，置入患者腹部皮下探頭，每 5 min錄取一次血糖值并且儲存，24 h共儲存288個血糖值，最后由CGMS采集的數據用Software 3.0進行分析。監測期間患者進餐以及降糖方案和入院前保持一致，監測期間不予干預。MAGE是所有血糖波動幅度的平均值，被認為是評估血糖波動的金標準，正常參考值小于3.4 mmol/L。SDBG指日內所有血糖值偏離平均血糖的程度，但無法區別主要的和細小的血糖波動，正常參考值小于1.4 mmol/L；LAGE是單日24 h所有血糖值中最大與最小值之差，它可以反映日內血糖譜上最大的血糖波動幅度；MODD是連續2 d血糖譜相匹配血糖絕對差的均值，可準確評估日間血糖波動，正常參考值小于1.4 mmol/L；MPPGE是日內三餐餐后3 h內血糖的最高值與三餐前的血糖值之間差值的平均值。

1.2.3 評估抑郁狀態 由經過培訓的專職醫師在安靜放松的環境下對所有受試者行MADRS評分[3]。內容包括受試者主訴、內心緊張程度、睡眠質量、食欲、注意力、日常活動、悲觀思想、自殺觀念等。

2 結 果

2.1 MADRS評分 T2DM組MADRS評分為(15.67±7.43)分，對照組MADRS評分為(8.29±3.76)分，T2DM組明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=4.818，P<0.01)。

2.2 血糖波動 T2DM組與對照組相比，MAGE、SDBG、LAGE、MODD、MPPGE均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01，表2)。

指標T2DM組(n=42)對照組(n=28)tPMAGE2.42±0.710.74±0.18175.1160.000SDBG1.01±0.190.97±0.24317.4940.000LAGE5.53±0.720.75±0.19317.4940.000MODD2.01±0.330.81±0.19108.7320.000MPPGE2.82±0.861.27±0.1264.7290.000

2.3 血糖波動與抑郁評分的相關性 T2DM組MAGE、糖化血紅蛋白與MADRS評分呈正相關(r=0.330，P<0.05，圖1)。

圖1 血糖波動(MAGE)與MADRS的相關性

3 討 論

我國DM的發病率急劇升高，DM患病人數已經超過1億，而DM與情緒精神障礙，比如抑郁狀態的相關性也日益受到重視[2]。國內有研究報道，DM患者中伴有不同程度抑郁情緒的高達20%～70%[4]。近年來血糖波動對DM患者的重要性也逐漸受到重視[5,6]；王輝等[7]研究發現急性高血糖和慢性持續性高血糖對比，波動性高血糖對大腦海馬體造成的損傷及功能影響更為嚴重。

本研究從血糖波動的角度出發，探索血糖的高波動性與抑郁狀態的關系。本研究中，T2DM組與非DM對照組年齡、性別、BMI、血壓等一般資料比較，差異無統計學意義。抑郁狀態評估結果顯示， T2DM組MADRS評分為(15.67±7.43)分，對照組MADRS評分為(8.29±3.76)分，T2DM組高于對照組，差異有統計學意義，符合T2DM伴發較高抑郁發生率的共識。鄭紅英[10]對243例住院T2DM患者應用DM患者生活質量特異性量表和抑郁自評量表進行測評，結果顯示86.4%患者發生抑郁,其中,55.6%輕度抑郁,29.2%中度抑郁,1.6%重度抑郁。本研究通過MADRS測得T2DM患者同樣存在較高的抑郁發生率，與文獻報道基本一致。

近年來，血糖波動對DM患者的重要性也逐漸受到重視[5,6]。本研究從CGMS得出的血糖波動數據看，無論平均MAGE還是SDBG、LAGE、MODD、MPPGE，T2DM組均明顯大于非DM對照組；尤其是LAGE，T2DM組為(5.53±0.72)mmol/L，遠大于對照組的(0.75±0.19)mmol/L，說明T2DM患者廣泛存在血糖波動的異常，亦是容易出現DM并發癥的病變基礎。通過Pearson相關性分析，發現MAGE、糖化血紅蛋白與MADRS評分呈正相關，說明抑郁狀態的發生不僅與表示血糖平均水平的糖化血紅蛋白升高有關，也和血糖波動水平有密切的關系。

文獻[11]發現，血糖波動時閉合蛋白糖基化水平升高，大腦微血管內皮屏障功能障礙。血腦屏障在內皮細胞之間表現出的高水平阻力，是以閉合蛋白為重要成分的相鄰內皮細胞細胞之間的緊密連接所賦予。即閉合蛋白具有調節屏障的電阻抗性和細胞旁通透性的功能。丙酮醛具有誘導閉合蛋白糖基化與閉合蛋白形成穩定的復合物，介導閉合蛋白結構與功能的改變，中斷人類微血管內皮細胞系(IHEC)的屏障功能[12,13]。文獻[11]研究中檢測高血糖癥和急性血糖波動時，丙酮醛(MG)的堆積，且在高血糖狀態下更明顯，本次研究同時也有類似發現。這些結果說明血糖波對在DM腦微脈管系統有重要損傷，間接對神經代謝產生影響代謝。血糖波動通過增加活性氧的生成[6]，升高的活性氧和氧化應激水平已經被認為是DM及其并發癥發生發展的主要因素[8,9]。血糖升高時線粒體負荷增加，導致呼吸鏈中生成活性氧(reactive oxygen species, ROS)，過多的ROS使生物膜的結構和功能異常。

綜上所述，血糖波動通過破壞血腦屏障功能，加速神經細胞損傷和誘導細胞凋亡，影響腦組織代謝，引起神經功能紊亂。

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