武警某部士兵中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)因素分析

曹茂榮，周秀榮，孫大煒，董鵬飛，孫志宏，趙凌怡

國際強直性脊柱炎評估工作組(Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society，ASAS)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和治療策略，在2009年和2010年分別發(fā)布了中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axial spondyloarthritis，axSpA)和外周型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準，臨床上以axSpA最為常見，且以青年男性多見，病程長，對生活質(zhì)量影響大。普遍認為，脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)是一種多基因遺傳病，但與環(huán)境因素也有關(guān)[1]。本研究以本院近7年來確診的axSpA武警士兵為研究對象，分析多種因素對axSpA發(fā)病的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2017-06在我院住院、門診、巡診中確診為axSpA的士兵87例為研究對象(axSpA組)，均為男性。其中，強直性脊柱炎(ankylosing sponylitis,AS) 44例，銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis, PsA) 1例，nr-axSpA 42例。隨機選取同期在醫(yī)院骨科住院和門診就診的排除風(fēng)濕免疫因素的關(guān)節(jié)疼痛患者102例作為對照組，其中單純性滑膜炎84例(82.4%)，腰間盤突出癥18例(17.6%)患者。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法 利用新兵復(fù)檢、體檢、巡診的機會，對武警某部基層士兵進行非抽樣普查，對于有疑似臨床癥狀和病史的士兵進行X線、CT及HLA-B27的檢查。如不能確診，則進行隨訪及試驗性治療,如癥狀持續(xù)存在并對NSAIDs治療反應(yīng)好，則考慮行MRI檢查進一步確診[2]。

1.2.2 診斷標準 其中AS的診斷依據(jù)1984年修訂的紐約標準，PsA診斷參考Moll等[3]的銀屑病(PA)分類標準合并有中軸關(guān)節(jié)炎者，nr-axSpA的診斷依據(jù)2009年ASAS制定的axSpA分類標準，但骶髂關(guān)節(jié)無放射學(xué)(X線或CT)改變，或改變不滿足紐約標準者。

1.2.3 調(diào)查方法 對axSpA組和對照組均進行相關(guān)的危險因素的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、兵齡、職務(wù)、文化程度、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)、家族史、吸煙史、出生地等多項內(nèi)容，對所有數(shù)據(jù)進行分類匯總，選出有意義的內(nèi)容進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，對各種因素采用單因素Logistic回歸和卡方檢驗進行變量篩選，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用多因素Logistic回歸分析的方法，分析其對axSpA發(fā)生的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 axSpA組平均年齡(24.68±3.13)歲，對照組平均年齡(22.37±2.70)歲。對年齡、工作性質(zhì)(是否為全訓(xùn)單位)、工作地區(qū)(寒冷1～2級區(qū)和3～5級區(qū))、吸煙史、出生地(是否出生于東北三省)、基層工作(是否工作于縣級市及以下單位)、遺傳背景(HLA-B27是否為陽性)進行分類比較(表1)。

表1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎axSpA組與對照組一般情況比較 (n;%)

2.2 相關(guān)因素比較 對所有因素進行單因素的Logistic回歸分析并結(jié)合卡方檢驗的結(jié)果，提示年齡、兵齡、吸煙史、工作性質(zhì)、遺傳背景是axSpA的危險因素(表2)，將上述因素納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示年齡、工作性質(zhì)和遺傳背景與axSpA發(fā)病密切相關(guān)(表3)。

表2 武警某部士兵中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎危險因素單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 武警某部士兵中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎危險因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

axSpA可分為兩大主要群體，(1)滿足1984年修訂紐約標準患者，必須有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線確診；(2)近年來提出的nr-axSpA，是指未達到 1984 年修訂紐約標準的放射學(xué)改變，但可能通過MRI發(fā)現(xiàn)早期活動性炎性損傷的一組中軸型SpA[4]。多數(shù)學(xué)者認為，nr-axSpA 可能是AS的早期或輕型表現(xiàn)形式，應(yīng)進行積極的治療和隨訪。本研究中nr-axSpA與AS患者數(shù)量大致相當(dāng)，在現(xiàn)有文獻[5,6]中nr-axSpA與AS患者數(shù)量比例相差較大，或與MRI對SpA的早期識別能力有關(guān)。

武警士兵是一類特殊職業(yè)的群體，工作生活有較好的一致性，統(tǒng)計學(xué)意義大。本研究從2010-2017年某部61512名士兵選取87例為研究對象，避免了干部對年齡、工作性質(zhì)等因素的影響。所調(diào)查的人群中axSpA患病率0.14%，其中AS患病率0.072%，均低于全國平均水平[7]，其原因可能為入伍體檢時剔除了已經(jīng)發(fā)病的axSpA患者；并且部隊生活時間短，在退伍前部分患者仍未發(fā)病。此結(jié)果比多數(shù)部隊的患病率相比亦有降低[8-10]。或因為本研究中去除了患病的干部。

axSpA的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果[11]，以往的研究發(fā)現(xiàn)寒冷、潮濕、吸煙、腸道菌群等環(huán)境因素對SpA的發(fā)病與加重有相關(guān)性。多種環(huán)境因素確可影響SpA患者的癥狀，使用溫?zé)岑煼梢越档虯S患者血液中的炎性因子水平[12]，但針對常住人群的流行病學(xué)調(diào)查未顯示北方的SpA患病率較南方高[7]，而針對部隊的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在高原寒冷地區(qū)及沿海潮濕地區(qū)官兵的患病率高于干旱地區(qū)及內(nèi)陸地區(qū)[10]。本研究對寒冷1～2級區(qū)及寒冷3～5級區(qū)[13]的部隊進行對比，未發(fā)現(xiàn)兩者axSpA患病率有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還提示，東北三省出生史或為axSpA發(fā)病的保護因子，基層工作史或為axSpA發(fā)病的危險因子，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。

以往的流行病學(xué)調(diào)查曾對不同兵種之間的SpA發(fā)病率進行對比，但無統(tǒng)計學(xué)意義，對士兵具體任務(wù)研究較少[8]。本研究涉及的士兵任務(wù)主要有兩種：(1)執(zhí)行機動任務(wù)，平時以訓(xùn)練為主，分類為全訓(xùn)單位；(2)以看守、看押為主要任務(wù)，部分時間進行訓(xùn)練，分類為非全訓(xùn)單位。本研究結(jié)果顯示全訓(xùn)是axSpA的發(fā)病的保護因子，且進行單因素Logistic回歸或是以所調(diào)查的全訓(xùn)/非全訓(xùn)單位總?cè)藬?shù)進行卡方檢驗(P=0.033)，均能得到陽性的結(jié)果，提示規(guī)律的運動或可起到降低axSpA發(fā)病的作用；也提示長時間執(zhí)行站崗、看守任務(wù)，關(guān)節(jié)僵直時間長，長時間睡眠質(zhì)量差、生活不規(guī)律或可提高axSpA的發(fā)病風(fēng)險，有研究顯示睡眠質(zhì)量或為AS疾病活動程度的影響因子[14]。

HLA-B27是AS的強預(yù)測因子，現(xiàn)有超過 90%的AS患者攜帶該基因，該基因攜帶者中1%～6%發(fā)展為AS，另有研究稱HLA-B27在5%的正常人群中為陽性。2012年 Kiltz 等[15]研究結(jié)果顯示，AS和nr-axSpA在包括 HLA-B27的陽性率在內(nèi)的眾多的疾病主要特征上并無統(tǒng)計學(xué)差異。但GESPIC 的研究中，nr-axSpA 與AS的 HLA-B27 陽性率顯示出了一定的差異(72.6% vs 84.3%)[16]。本研究中nr-axSpA 與AS的 HLA-B27 陽性率有明顯的差異(42.9%vs82.2%)。提示遺傳因素為axSpA發(fā)病的主要影響因素。

axSpA是一種青壯年男性多發(fā)疾病，從2010年起，本研究小組在新兵復(fù)檢中增加了對以AS為主的axSpA的專項檢查[17]，很大程度上排除了帶病入伍的可能性。本研究提示隨著年齡的增長，固有的遺傳背景下，隨著環(huán)境作用時間的延長，人群的發(fā)病人數(shù)會逐漸增多。多因素Logistic回歸模型提示在其他因素不變的情況下，年齡每增加一歲，發(fā)病風(fēng)險是原來的1.275倍。說明兵齡增加不會增加發(fā)病風(fēng)險。

吸煙是多種疾病的危險因素，有研究顯示吸煙與AS發(fā)病有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義[18]。本研究中的單因素Logistic回歸提示有增加疾病的可能性，但匯總分析中未達統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為所調(diào)查的人群年齡偏低，吸煙時間偏短，對機體影響有限。且吸煙與axSpA的因果關(guān)系還需要進一步研究加以證實。

綜上所述，遺傳因素是導(dǎo)致axSpA發(fā)病的絕對主導(dǎo)因素。工作性質(zhì)等環(huán)境因素起到了一定的影響。中軸型SpA發(fā)病與寒區(qū)工作、基層工作、出生地、吸煙等環(huán)境因素?zé)o明顯相關(guān)。調(diào)查數(shù)據(jù)也說明，部隊中除了可以通過X線確診的SpA患者，還有相當(dāng)一部分nr-axSpA患者。密切的觀察、隨訪、調(diào)整訓(xùn)練方式和合理的治療可以及時的減輕病痛并阻止疾病的進展[19]。

[1] Smith J A, M?rker-Hermann E, Colbert R A. Pathogenesis of ankylosing spondylitis: current concepts[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006,20(3):571-591.

[2] Weber U, Zubler V, Zhao Z,etal. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis?[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, 74(6):985-992.

[3] Moll J M, Wright V. Psoriatic arthritis[J]. Semin Arthritis Rheum, 1973,3(1):55-78.

[4] Sieper J, van der Heijde D. Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease?[J]. Arthritis Rheum, 2013,65(3):543-551.

[5] Ward M M, Learch T J, Gensler L S,etal. Regional radiographic damage and functional limitations in patients with ankylosing spondylitis: differences in early and late disease[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013,65(2):257-265.

[6] Maksymowych W P. Spondyloarthritis in 2012: Advances in pathogenesis through animal models and imaging[J]. Nat Rev Rheumatol, 2013,9(2):72-74.

[7] 張乃崢, 曾慶馀, 張鳳山, 等. 中國風(fēng)濕性疾病流行情況的調(diào)查研究[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 1997,1(1)：34-38.

[8] 曹鐵梅, 段瑛春, 陳立忠, 等. 東北戰(zhàn)區(qū)部分男性官兵強直性脊柱炎的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2000,4(5):307-308.

[9] 林桂英, 曾 華, 馮修高, 等. 東南沿海部隊風(fēng)濕病病譜調(diào)查及因病退役分析[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2015,17(6):604-606.

[10] 吳振彪, 朱 平, 王宏坤, 等. 某部隊官兵血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)病規(guī)律調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2004,25(9):25-27.

[11] 朱 劍, 黃 烽. 重視環(huán)境因素對強直性脊柱炎病情與療效的影響[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012,51(11):842-844.

[12] Tarner I H, Müller-Ladner U, Uhlemann C,etal. The effect of mild whole-body hyperthermia on systemic levels of TNF-alpha, IL-1beta, and IL-6 in patients with ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol, 2009,28(4):397-402.

[13] 祖雪梅. 寒冷地區(qū)的科學(xué)界定及黑龍江省寒區(qū)劃分[J]. 黑龍江氣象, 2002,19(3):33-34，36.

[14] 夏 青, 李曉娜, 楊 曉, 等. 強直性脊柱炎患者疾病活動度影響因素的有序多分類Logistic回歸分析[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016,51(12):1808-1812.

[15] Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P,etal. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis?[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012,64(9):1415-1422.

[16] Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H,etal. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2011,70(8):1369-1374.

[17] 曹茂榮, 周秀榮, 孫大煒, 等. 武警某部新兵脊柱關(guān)節(jié)炎篩查方法評價[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2016,27(5):482-485.

[18] Chung H Y, Machado P, van der Heijde D,etal. Smokers in early axial spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation and damage, and poorer function and health-related quality of life: results from the DESIR cohort[J]. Ann Rheum Dis, 2012,71(6):809-816.

[19] Callhoff J,Sieper J, Wei A,etal. Efficacy of TNFα blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, 74(6)：1241-1248.