家庭醫生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果

劉秀革

慢性疾病嚴重威脅人類健康和影響生活質量，而老年人的患病率普遍高于人群平均水平，且呈現逐步增長趨勢，2014年的中國老年社會追蹤調查數據顯示，75.2%的城鄉老年人自報患有慢性疾病[1]。因此，全面提升初級衛生保健系統是老年慢性疾病健康管理的重要措施。當前，家庭醫生簽約服務模式是一種以全科團隊為基礎的社區衛生服務模式，有利于提高對社區老年患者慢性疾病的健康管理[2]。該研究選取2015年9月—2017年1月本社區醫院門診診治的100例老年高血壓、2型糖尿病患者為研究對象，探討老年慢性疾病健康管理中實施家庭醫生簽約服務的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年1月本社區衛生服務中心門診診治的100例老年高血壓伴2型糖尿病患者為研究對象，所有患者均符合《2010年中國高血壓防治指南》[3]的診斷標準和《中國2型糖尿病防治指南》[4]的診斷標準，并排除有精神疾病史、功能障礙、惡性腫瘤及并發癥的患者。觀察組中，男31例，女19例；年齡58～72歲，平均年齡（65.2±5.5）歲；對照組中，男29例，女21例；年齡59～71歲，平均年齡（66.1±4.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者不實施家庭醫生簽約服務。觀察組患者實施家庭醫生簽約服務，具體措施為：（1）患者與家庭醫生簽訂服務協議；（2）簽約后，家庭醫生根據患者的具體情況（如年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙史等）為其建立健康檔案，評估患者的健康狀況，做好家庭風險評估并制訂干預計劃；（3）家庭醫生對患者定期進行電話隨訪和上門訪視，了解患者的血壓、血脂、血糖的控制情況及用藥情況，指導患者實施健康的生活方式（合理飲食、控制體重、積極運動、戒煙限酒、心理指導等），同時再次對患者進行健康評估，為下一步干預提出建議；（4）在社區組織患者定期學習高血壓、糖尿病及慢性疾病管理等知識，加強對患者的健康教育。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較兩組患者干預前后血壓、血脂、血糖等指標。血壓包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；血糖包括空腹血糖（PFG）、餐后2小時血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；血脂包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。（2）采用我社區衛生服務中心自行設計的慢性疾病知識調查表和患者自控能力調查表評估患者的慢性疾病相關知識知曉率和自控能力。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件分析數據，血壓、血脂、血糖各指標以表示，采用t檢驗；慢性疾病相關知識知曉率和自控能力用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓、血脂和血糖水平對比

兩組患者在干預前各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、PFG、2 h PG、HbA1c各指標水平均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 兩組患者干預前后血壓水平比較）

表1 兩組患者干預前后血壓水平比較）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別SBP（mmHg） DBP（mmHg）觀察組（n=50） 干預前 145.2±10.3 92.4±5.7干預后 135.1±5.2* 85.6±4.1*對照組（n=50） 干預前 144.9±10.6 92.9±5.0干預后 142.2±6.9 89.5±4.3

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較）

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）觀察組（n=50） 干預前 5.2±0.8 2.1±0.9 0.9±0.3 2.6±0.8干預后 3.1±0.6* 1.3±0.2* 1.4±0.7* 1.5±0.2*對照組（n=50） 干預前 5.1±0.8 2.1±0.7 0.9±0.6 2.5±0.7干預后 4.9±0.5 1.9±0.4 1.0±0.2 2.3±0.5

表3 兩組患者干預前后血糖水平比較）

表3 兩組患者干預前后血糖水平比較）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 PFG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）觀察組（n=50） 干預前 7.4±1.1 11.5±1.4 7.8±1.1干預后 6.2±0.9* 8.0±1.3* 6.2±1.4*對照組（n=50） 干預前 7.2±1.3 11.3±1.8 7.9±1.2干預后 7.0±0.6 9.8±1.9 7.7±1.0

表4 干預后兩組患者慢性病知識知曉率比較[n（%）]

表5 兩組患者干預后自控能力對比[n（%）]

2.2 干預后兩組患者慢性病知識知曉率對比

兩組患者干預后，觀察組患者對血壓、血糖相關知識的知曉率優于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者干預后自控能力對比

兩組患者干預后，觀察組患者對于遵醫囑服藥、監測血壓和血糖、合理飲食、積極運動及定期復查等自控能力優于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

隨著我國醫改的持續深入推進，家庭醫生簽約服務制度從試點推進向全面覆蓋深化拓展。國外很多國家早已實施家庭醫生首診與轉診制度，由公立醫療機構和私立醫療機構共同提供社區衛生服務，社區居民可隨意選擇或更改自己的家庭醫生[5-6]。對老年慢性疾病患者實施家庭醫生簽約服務不僅有利于實現分級診療，而且還具有3個方面的現實意義：（1）可以將坐診變為主動問診，將間斷服務變為連續服務，將疾病治療變為綜合的健康管理，患者獲得公平可及、系統連續的健康服務，更有利于對疾病的防治結合[7]。（2）可以構建和諧醫患關系，當前醫患關系總體是好的，但在一些地區、一些環節也存在一些不和諧的因素。家庭醫生簽約服務將在長期、全程、熟悉的相處過程中，使這種互信互助、互相扶持的親密關系進一步強化，有利于在全社會重塑和諧醫患關系。（3）我國正處在老齡化加速發展，高血壓、糖尿病等慢性疾病成為居民的主要死亡原因和主要疾病負擔。老年慢性疾病人群迫切希望能夠享受到方便、有效、連續、綜合的醫療衛生和健康管理服務[8]。在該研究中，兩組患者在干預前各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、PFG、2 h PG、HbA1c各指標水平均優于對照組（P＜0.05）；兩組患者干預后，觀察組患者對血壓、血糖相關知識的知曉率以及對于遵醫囑服藥、監測血壓和血糖等自控能力優于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，實施家庭醫生簽約服務對社區老年慢性疾病患者意義重大，有利于改善患者血壓、血脂、血糖等指標，提升對于慢性疾病的健康管理效果，降低心腦血管疾病的發病風險。

[1] 杜鵬，孫鵑娟，張文娟，等.中國老年人的養老需求及家庭和社會養老資源現狀——基于2014年中國老年社會追蹤調查的分析[J].人口研究，2016，40（6）：49-61.

[2] 林培森，楊衍銘，陳冬日. 家庭醫生式服務在老年人慢性病健康管理中的應用效果評價[J]. 慢性病學雜志，2017，18（1）：2-4.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 2010年中國高血壓防治指南[J].中國醫學前沿雜志，2011，3（5）：42-93.

[4] 中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：5-8．

[5] Hall J J，Taylor R．Health for all beyond 2000：the demise ofthe Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries[J].Med J Aust，2003，178（1）：17-20.

[6] Sellappans R，Lai PS，Ng CJ. Challenges faced by primary care physicians when prescribing for patients with chronic diseases in a teaching hospital in Malaysia：a qualitative study[J]. BMJ Open，2015，5（8）：e007817.

[7] 荊媛，景琳，丁富軍. 家庭醫生團隊簽約服務對慢性病健康管理的效果評價[J]. 中國初級衛生保健，2013，27（11）：70-71，74.

[8] 鄧聲海. 家庭醫生團隊簽約服務對慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西醫結合雜志，2015，25（21）：188-190.