腹腔鏡全子宮切除術后陰道壁子宮內膜異位癥1例并文獻復習

蔣沫怡 劉 蕓 李 琳 段 華

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心，北京 100006)

子宮內膜異位癥(內異癥)是育齡婦女的常見病，具有臨床病變的廣泛性和病理表現的多形性[1]。內異癥可發生于身體的各個部位，依次是卵巢(44%),直腸子宮陷凹(34%)，盆腔外(1%～2%)如腹壁切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰、陰道等部位[1,2]。由于陰道壁子宮內膜異位癥發生率低，臨床診治經驗不足，易被誤診為陰道壁血腫、囊腫、肉芽組織等，腹腔鏡手術后出現陰道壁子宮內膜異位更是十分罕見[3]。本文報道2016年5月我中心收治的1例腹腔鏡全子宮切除術后陰道壁子宮內膜異位癥，分析陰道壁子宮內膜異位癥發生的可能原因及預防對策，以盡量避免該疾病的發生并提高診斷該疾病的意識。

1 臨床資料

患者41歲，主因“全子宮切除術后1年余，周期性陰道血性分泌物9個月”入院。1年前于外院因“子宮腺肌病，左卵巢子宮內膜異位囊腫”行腹腔鏡全子宮切除+左附件切除術，手術志復印件記載術中切除子宮及左側附件后自陰道取出，術畢置窺器常規消毒，未見陰道黏膜異常，術后恢復良好。9個月前(全子宮切除術后3個月)出現陰道少量血性分泌物，每隔22～23天陰道出血一次，量少，色粉紅，與性生活無關，持續3～4天自止，白帶量少，色白，無異味，無腹痛、腹瀉，無發熱，無尿血、便血、咯血。婦科檢查：外陰未見明顯異常；陰道殘端愈合良好，黏膜無充血，陰道后壁上1/3處見散在出血點，直徑1～2 mm，色粉紅，質無糟脆，未觸及結節，陰道分泌物量中等，色白，無異味；盆腔未觸及異常包塊，無壓痛；直腸指診黏膜光滑，指套無血染。孕3產2，均為自然分娩。經陰道超聲示：右卵巢囊腫，直徑約2.2 cm，界清，內見細點狀回聲；陰道殘端未見明顯回聲。腫瘤標志物CA125、CA199均在正常范圍。入院診斷：陰道壁子宮內膜異位癥？右卵巢囊腫，高血壓病2級中高危，腹腔鏡全子宮+左側附件切除術后。于2016年5月31日在全麻下行陰道壁子宮內膜異位病灶切除+消融+陰道壁修補術，術中見陰道殘端光滑，無活動性出血，陰道前后壁可見散在片狀紅色病灶(圖1)。碘伏消毒，陰道前壁病灶區域黏膜下注射1/1000腎上腺素鹽水10 ml，艾利斯鉗鉗夾黏膜病灶，電刀切除，2-0聚酯線連續縫合創面，同法切除陰道后壁病灶，另可見少許散在小米粒大小病灶(圖2)，予電凝消融。觀察創面無活動性出血。右側卵巢囊腫未予處理。術后病理證實陰道壁子宮內膜異位病灶(圖3)。術后1個月門診復查，陰道黏膜外觀正常，無活動性出血及滲血。

2 討論

2.1 陰道壁子宮內膜異位癥發生的原因分析

全子宮切除術后出現的陰道壁子宮內膜異位癥，可能是子宮腺肌病或盆腔內異癥病灶侵入陰道壁，造成異位子宮內膜黏附、種植及侵襲生長，或術中未將陰道后穹隆處異位病灶徹底清除而導致病灶繼續發展，也可能無意中將子宮或腹腔內游離的內膜碎片種植至陰道壁，導致陰道壁子宮內膜異位癥[3]。無創傷史的陰道壁子宮內膜異位癥，其發生機制主要包括淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、苗勒管遺跡化生、免疫學說、遺傳因素、雌孕激素代謝異常等，而不能用子宮內膜種植學說解釋[1～3]。

圖1、圖2 術中置窺器見陰道前后壁上1/3處散在出血點，直徑1～2 mm，及少許散在小米粒大小病灶 圖3 陰道壁可見異位的子宮內膜腺體，且有內膜間質圍繞，病理診斷為陰道壁子宮內膜異位癥(HE染色 ×10)

本例在腹腔鏡全子宮切除術后3個月出現周期性陰道少量出血，婦科查體見病灶為散在出血點，不具備典型子宮內膜異位癥的表現。剖宮產、開腹全子宮切除術后腹壁切口內異癥較為常見，腹腔鏡術后trocar部位內異癥也有報道，而腹腔鏡全子宮切除術發生陰道壁內異癥十分罕見。韓國Choi等[3]報道1例，認為發病原因包括自陰道取出子宮時對增大的子宮進行旋切，造成子宮內膜碎片脫落種植于陰道壁；另一方面，手術時子宮內膜處于分泌期，種植能力較強。本例與該例的發生具有2個共同特征：①陰道異常出血均發生于腹腔鏡全子宮切除術后，病灶為散在出血點，似潰瘍性損傷，醫師經驗不足容易誤診或漏診；②病灶均位于陰道壁上1/3處，散在分布，而非陰道殘端處，提示可能為自陰道取出標本時，游離的在位、異位子宮內膜碎片種植、侵襲陰道黏膜。異位內膜與子宮在位內膜一樣出現周期性變化，使病灶周圍組織反復纖維化、出血。

根據本例自身發病特點、前次手術記錄并結合以上文獻復習，分析本例發生可能與前次手術某些操作環節有關：合并子宮腺肌病，自陰道取出子宮時子宮增大取出困難，對增大的子宮進行旋切，雖然旋切后子宮橫徑縮小便于取出，但可造成子宮內膜碎片脫落并種植在陰道壁上；此外，若自陰道取出子宮時操作粗暴，或術中使用的舉宮杯型號過大，造成陰道壁黏膜損傷，破壞其完整性，為內膜組織種植、侵襲陰道壁提供了條件；合并左卵巢子宮內膜異位囊腫，若術中剝除囊腫時未充分抽吸囊液，自陰道取出標本時，囊液中殘留的細胞碎片亦可能種植于陰道壁；自陰道取出標本后，如未對陰道進行嚴格、規范的消毒，也可能造成內膜碎片殘留，引起陰道壁子宮內膜異位癥發生。

2.2 陰道壁子宮內膜異位癥的診斷

由于陰道壁子宮內膜異位癥罕見，臨床癥狀不典型，臨床診治經驗不足，容易誤診或漏診[3]。對于已行全子宮切除后仍出現周期性陰道出血者，在排除肉芽組織、陰道殘端息肉、惡性腫瘤如陰道殘端癌或滋養細胞腫瘤陰道轉移灶等其他診斷后[3,4]，須考慮陰道壁子宮內膜異位癥可能。臨床上主要根據婦科檢查是否有紫藍色結節等判斷，但可能有假陰性的結果，由于陰道壁異位病灶較局限，對體內激素和各種因子表達的影響不大，故血清學中對子宮內膜異位癥診斷價值較大的CA125對本病的診斷價值不大[5]，本例即未見紫藍色結節，只有散在片狀紅色病灶，且CA125正常，因此應對可疑病灶取樣活檢。病理為診斷的金標準，即陰道壁內可見異位的子宮內膜腺體、內膜間質圍繞，或見陳舊性出血[2]。

2.3 陰道壁子宮內膜異位癥的治療及預防

內異癥具有一定的侵襲種植能力，隨病程延長，病變范圍越廣、越深，在明確診斷后應及時手術切除。局部病灶切除術可同時診斷、治療內異癥[3]，手術范圍包括全部病灶及距病灶5～10 mm的正常組織以達到切緣干凈，防止復發[6]。切除時注意不要影響局部解剖結構。

腹腔鏡手術后陰道壁內異癥的發生主要為手術中無意將子宮內膜異位病變組織、子宮或腹腔內游離的內膜碎片種植至陰道壁，導致其黏附、種植并侵襲生長[3,7]，因此，手術時需要對各項操作進行嚴格把控以減少內膜種植：首先，各期子宮內膜均有種植能力，不同時期的子宮內膜種植能力不同，一般認為月經期>分泌期>增殖期[8]，因此手術時機應選擇種植能力較弱的時期，如增殖期；其次，在治療原發病的同時應仔細尋找可疑內異癥病灶并徹底切除，防止殘留病灶逐漸發展；術中選擇適型舉宮杯，規范、謹慎操作，減少對陰道黏膜的損傷；取出標本時，應注意保護切口和創面，必要時增加醫療防護，如予大型標本袋套在子宮表面，開口經陰道，于袋內進行旋切，防止游離的在位、異位子宮內膜碎片種植、侵襲陰道黏膜，達到“無瘤”的目的；最后，取出標本后嚴格消毒陰道并清洗可能受污染的切口部位，避免殘留的子宮內膜種植。

1 朗景和.子宮內膜異位癥的臨床病理類型及其對治療的意義.中華婦產科雜志,2001,36(11):699-702.

2 Berek JS.Berek and Novak’s gynecology.15th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2012.1137-1184.

3 Choi CH,Kim JJ,Kim WY,et al.A rare case of post-hysterectomy vault site iatrogenic endometriosis.Obstet Gynecol Sci,2015,58(4):319-322.

4 Marsden NJ,Wilson-Jones N.Scar endometriosis: a rare skin lesion presenting to the plastic surgeon.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66:111-113.

5 胡尚英,彭 松,王智彪.腹壁子宮內膜異位癥的診療進展.中國微創外科雜志,2015,15(2):182-184.

6 Cozzolino M,Magnolfi S,Corioni S,et al.Abdominal wall endometriosis on the right port site after laparoscopy:case report and literature review.Ochsner J,2015,15(3):251-255.

7 Emre A,Akbulut S,Yilmaz M,et al.Laparoscopic trocarport site endometriosis:a case report and brief literature review.Int Surg,2012, 97(2):135-139.

8 趙學英,冷金花,智明春.腹腔鏡切口子宮內膜異位囊腫2例報告.中國微創外科雜志,2013,13(2):178-180.