后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術(附5例報告)

王 尉 王敏捷① 汪幫琦 薛永平 胡衛列

(廣州軍區廣州總醫院泌尿外科，廣州 510010)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是腎積水的一個常見原因，經典開放式離斷性腎盂成形術被認為是治療UPJO的金標準[1]。隨著腹腔鏡的發展，腹腔鏡下治療UPJO[2]已得到廣泛的認可和臨床應用，但由于腹腔鏡下手術復雜，學習曲線較長，阻礙了該手術的應用和推廣。我們對傳統后腹腔鏡下離斷性腎盂成形術進行了改良，即“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術，2015年1月～2016年1月對5例UPJO實施此手術，簡化手術過程，易于學習掌握，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5 例，男3例，女2例。年齡15～46歲，平均29.0歲。4例表現為患側腰部脹痛，1例體檢發現。病變位于左側4例，右側1例。經B超、靜脈腎盂造影(intravenous urography,IVU)、泌尿系CT造影(computed tomography urography，CTU)確診為UPJO。按胎兒泌尿外科學會(Society for Fetal Urology，SFU)標準，腎盂積水3例Ⅲ度，1例Ⅳ度，1例Ⅱ度。放射性核素腎臟掃描(腎臟ECT)檢查示患側腎功能減退。均無腹部手術史。5 例臨床資料見表1。

病例選擇標準：按2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》UPJO診斷標準[3]，同時不伴有心肺功能異常，無腹部手術史。

表1 5例UPJO一般資料

1.2 方法

1.2.1 器械 高清腹腔鏡成像系統(德國Storz公司)、抓鉗、分離鉗、沖洗吸引管、剪刀、縫合針持、超聲刀等(美國Johnson公司)，一次性trocar(美國Johnson公司)。

1.2.2 手術方法 采用靜-吸復合麻醉，健側臥位。腋后線第12 肋下切開皮膚約2 cm，鈍性分離至腰背筋膜下，手指分離并擴張腹膜后間隙。置入自制橡膠手套球囊，充氣300 ml擴張腹膜后間隙。置入10 mm trocar并縫合皮膚，置入30°電子腹腔鏡，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下于腋前線肋弓下緣置入5 mm trocar，腋中線髂嵴上緣置入10 mm trocar，根據術中需要在腋前線髂嵴內下方置入1 個5 mm trocar，將電子腹腔鏡轉置髂嵴上緣通道。超聲刀縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪，充分顯露擴張的腎盂、狹窄梗阻段以及輸尿管上段(圖1)。第1步：在梗阻段遠側0.5 cm處將輸尿管剪一“T”形切口，梗阻段近側的腎盂剪一“Q”形切口，梗阻病變段保持半離斷(不完全離斷)并牽引，5-0可吸收線間斷縫合離斷面的下緣供對合牽引 (圖2、3)。第2步：將“T”和 “Q”切緣背側用5-0可吸收線沿定位點將腎盂輸尿管后壁吻合，仍孤島式存留半離斷的梗阻病變組織，置入雙J管(圖4～6)。第3步：縫合腎盂輸尿管前壁，切除半離斷的梗阻病變組織(圖7、8)，確認無活動性出血后置入腹膜后引流管，分層縫合切口。

2 結果

5 例手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間60～100 min，平均70 min；估計失血量10～50 ml，平均30 ml。術中未出現大出血、休克、氣胸、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷等并發癥。術后1～2 d(平均1.6 d)恢復腸道功能，術后2～4 d(平均2.6 d)拔除引流管，術后導尿管保留5～7 d(平均6 d)。術后住院時間5～8 d，平均6 d。術后無繼發性出血、腹腔感染、漏尿等并發癥。5例術后隨訪6～10 個月，平均8.5月，4例術前腰痛癥狀消失，B超檢查示3例腎積水由Ⅲ度轉為Ⅰ度，1例由Ⅳ度轉為Ⅲ度，1例腎積水消失，未見吻合口狹窄、漏尿等手術并發癥(表2)。

3 討論

UPJO是由于不同原因造成的尿液從腎盂向輸尿管方向流動障礙，是導致腎積水、腎功能損害的常見原因，發病率約1/1500[4]。隨著腹腔鏡的發展，UPJO的治療已進入微創時代[5]。據2014年發布的《腎盂成形術臨床經驗分享與共識》[6]顯示, 目前,國內UPJO的治療術式中腹腔鏡下腎盂成形術占82%，其中機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術為6%，開放手術所占比例不到20%。Ener等[7]認為機器人輔助腹腔鏡技術代表未來趨勢，但我們認為由于資源配置、性價比的原因，一定時期內機器人輔助腹腔鏡技術很難廣泛應用，所以腹腔鏡下腎盂成形術仍然是眾多UPJO患者首選的治療方案。

圖1 顯露腎盂、梗阻段、輸尿管上段 圖2 Q形切口 圖3 T形切口 圖4 梗阻段呈孤島狀半離斷 圖5 間斷縫合離斷面的下緣供對合牽引 圖6 置入雙J管 圖7 沿“T”和 “Q”切緣背側吻合后壁 圖8 吻合前壁

表2 5例UPJO術中、術后情況

腹腔鏡下離斷性腎盂成形術有2種手術入路：經腹途徑和經后腹腔途徑，2種手術入路各有優缺點[8]。《腎盂成形術臨床經驗與共識》中專家共識[9]：術者應根據擅長的手術方式、經驗，并結合患者的具體情況，選取不同的術式。經腹途徑可以擁有大的操作空間和良好的手術視野，術者手術時更符合人體工程學，但易損傷腹腔臟器，由于腎盂位于腎血管后方，對手術操作造成一定難度，術后發生腹腔內漏尿難以處理[10]。Singh等[11]在一項前瞻性對照研究中比較腹腔鏡與后腹腔鏡治療UPJO的優劣，雖然經后腹腔途徑手術時間略長，但二者手術成功率無明顯差異，而且后腹腔途徑明顯縮短患者術后疼痛時間、住院時間，減少術后鎮痛藥的劑量，更重要的是，可以減少術后腸梗阻的發生率。我們體會雖然后腹腔途徑操作空間小，但與傳統經側腹腎臟開放手術入路一致，容易暴露腎盂、狹窄段及輸尿管上段，對縫合、打結等操作也并無明顯影響，而且后腹腔途徑不需要打開腹膜，減少操作對腹腔臟器的影響，并且對腎血管影響較小，術后出現漏尿處理相對容易。Garg等[12]報道相對于開放手術，后腹腔鏡手術具有痛苦少、恢復快、住院時間短的絕對優勢，不足之處在于術者垂直操作器械，易感疲倦。

腹腔鏡下離斷性腎盂成形術的重點和難點主要是對狹窄段的切除[13]，擴張腎盂的裁剪，以及腎盂重建過程中的腎盂輸尿管吻合[14]。因為腎盂裁剪的多少，腎盂輸尿管的吻合準確與否和縫合技巧直接影響吻合口的大小和張力，再加上輸尿管是否扭曲，都會直接影響到手術的療效[15]。由于腹腔鏡下手術過程繁瑣，且并無規范的操作步驟，加之手術技巧和經驗需要時間的累積，所以學習周期較長[16]，阻礙該手術方式的普及推廣。因此，我們在總結以往開放手術以及后腹腔鏡下離斷性腎盂成形術的基礎之上，借鑒其他專家學者的經驗，對傳統的離斷性腎盂成形術進行改良，設計后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術，對手術步驟進行簡化和規范，主要的改進點以及經驗體會如下：①明確腎盂、輸尿管裁剪時形狀，梗阻段遠端0.5 cm處剪“T”形切口，近側的腎盂剪“Q”形切口，梗阻段呈孤島狀保持半離斷并牽引，間斷縫合離斷面的下緣供對合牽引，既可有效切除腎盂輸尿管梗阻段，又可提高吻合口對接的準確性，將T形切口下緣和Q形切口最低端吻合即可，避免錯位吻合，T形切口也方便雙J管的置入。②梗阻段呈孤島狀保持半離斷狀態，保證腎盂輸尿管的連續性，減小腎盂輸尿管牽拉的張力，利于前后壁無張力縫合以及防止輸尿管扭曲，遠端吻合后即可連續縫合關閉后壁。③間斷縫合前壁，最后切開孤島狀梗阻段。傳統縫合一般在前后壁吻合后，仍需對腎盂裁剪近端環形吻合，與傳統縫合相比，此縫合設計更便于掌握，在半離斷孤島瓣牽引下，方便后層上下兩端單針的間斷縫合，以及后層和前層連續縫合，可以顯著提高縫合效率，同時減少傳統縫合的環形縫合步驟，縮短手術時間，也可減少由于縫合過多造成的二次梗阻發生機率。④在縫合中尚需注意輸尿管瓣及腎盂黏膜全層對合，全層對合可以預防漏尿，這種防漏密閉對合技術可以明顯減少術后吻合口漏尿的發生機率，但同時也要注意避免過度嚴密縫合破壞管壁黏膜的血供。在進行上下定位線縫合時，縫合全層也可以預防對合面撕裂及再狹窄。

UJPO的病理基礎最常見的是先天性狹窄、異位血管，輸尿管息肉或瓣膜以及腎盂輸尿管高位連接。基于不同病理分型的處理方法，我們的觀點與Shao等[17]一致：對于先天性狹窄、輸尿管息肉或瓣膜造成的UPJO,必須要切除病變全段，如果輸尿管長段不夠，可以盡可能保留腎盂以達到無張力吻合的目的。在改良手術過程中，我們體會“T-Q”三步法并不適合高位連接所致的UPJO，高位連接所致的UPJO仍需高位切除梗阻段，于低位腎盂吻合輸尿管。

正確的術前評估和及時的術后隨訪也是指導診療和進一步治療的重要依據。Shao等[17]推薦用彩色多普勒超聲作為異位血管伴行的UPJO術前診斷和術后評估的手段之一。Reis等[18]報道UPJO術后腎積水緩解、腎功能恢復與人體基質金屬蛋白酶-9的過度表達密切相關。Isoyama等[19]報道大部分UPJO患者在術后6個月腎積水可以得到緩解，剩余的患者中40%術后12個月腎積水得到緩解，因此，推薦UPJO術后隨訪時間至少6～12個月。

本組5例手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間60～100 min，平均70 min，術后經半年隨訪，B超、IVU或CTU檢查示腎積水明顯減輕或消失，均未見明顯手術并發癥。

綜上所述，我們認為后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術治療UPJO，減少對腎盂輸尿管裁剪要求，提高吻合口對接的準確性，提高縫合的效率，降低傳統手術的難度，有效減少術后吻合口再狹窄的機率，提高手術的成功率，規范手術操作流程。后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術治療UPJO安全、有效，且改良術式使手術過程簡捷明了，易于學習掌握，值得推廣。由于本組樣本量少，尚需大樣本檢測。

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