中國老年男性前列腺增生患者尿道括約肌復合體MRI解剖的研究

王 憲 王向東

(河北省滄州市中心醫院泌尿外科，滄州 061001)

隨著前列腺的增生，男性后尿道控尿結構解剖學形態不斷變化。在老年男性后尿道疾病的微創手術中(如經尿道前列腺剜除術、腹腔鏡前列腺癌根治術等)，如何保留后尿道控尿結構，防止尿失禁及逆行性射精的發生，對患者的預后非常關鍵[1，2]。本研究在我們前期青年男性尿道括約肌復合體解剖研究[3～7]的基礎上，采用3.0T MR對2005年9月～2015年3月門診行盆腔MRI檢查的68例老年(≥60歲)良性前列腺增生的后尿道控尿結構解剖形態進行觀察，旨在為中老年男性下尿路手術中如何保護和保留后尿道控尿結構提供參考標準及依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，年齡60～75歲，平均67.5歲。MRI檢查診斷為良性前列腺增生，其中尿潴留38例。前列腺體積30.3～167.5 ml，(42.5±18.8)ml；最大尿流率1.6～15.9 ml/s，(9.5±2.5)ml/s；QOL評分1～6分，(2.6±1.2)分；IPSS評分1～35分，(12.3±6.8)分；TPSA 0.061～3.820 μg/L, (1.502±0.718)μg/L(我院參考值0～4.4 μg/L)。

病例選擇標準：①老年男性，年齡60～75歲；②良性前列腺增生；③正常控尿；④神經系統正常，無下尿路神經功能障礙；⑤無腹部、盆部或尿道病變及手術史。

1.2 方法

采用3.0 T磁共振機 (MAGNETOM Trio, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) ，在仰臥位靜息狀態下，對盆部進行掃描。T2加權快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數：TR：4500～5500 ms，TE：130～140 ms；翻轉角：90°；視野:225～400 mm；層厚：4.0 mm；層間距：0.4 mm；矩陣：512×512；掃描時間：130～190 s；NEX：6.0。掃描完成后，圖像數據被傳輸到NUMARIS/4工作站(西門子，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示老年男性尿道括約肌復合體肌束的輪廓和起止。多平面重建技術系輔助手段，僅當原始圖像中的某一肌肉表現為非軸對稱圖像時才采用，目的是提高測量的準確度。

圖像分析：由于老年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號)與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號)及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號)形成明顯的對比，因此，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示,尿道橫紋括約肌厚度、長度是可以測量的。正中矢狀面圖像顯示和測量肌層長度(圖1A)；橫斷面圖像顯示和測量膜部尿道肌層厚度(圖1B)。長度的測量以前列腺尖部至會陰膜(尿道生殖隔下筋膜)之間的距離(膜部尿道長度[8])以及自精阜至會陰膜之間的距離為標準，1位經驗豐富的磁共振醫生在NUMARIS/4工作站上完成觀測，然后3位影像科醫生對其觀測結果進行逐一會診，并取得一致意見。

2 結果

68例均獲得診斷質量的T2加權圖像，尿道橫紋肌寬度和長度見表1。

表1 68例尿道橫紋肌寬度和長度 mm

2.1 矢狀面MRI表現

矢狀面影像上，MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱、前列腺和尿道；膀胱內的尿液在T2W1上顯示為高信號，與低信號的膀胱壁形成鮮明的自然對比，可以很好地顯示膀胱頸的位置。正中矢狀面上可以清楚顯示后尿道結構，前面由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(呈低信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)；后面由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌，呈中等信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)。前面的尿道橫紋括約肌位于膀胱頸至會陰膜之間，于膀胱頸處，前厚后薄，自精阜至會陰膜尿道橫紋括約肌逐漸增厚，于會陰膜處向后與會陰中心腱相連；后面以尿道平滑括約肌為主，尿道縱行平滑括約肌止于精阜，尿道環形平滑括約肌于膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，于膜部尿道向后止于會陰中心腱。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管 (圖2)。在矢狀面上能清晰測得膜部尿道橫紋括約肌長度。

2.2 橫斷面MRI表現

經膀胱頸層面：清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示后尿道結構，前面由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(二者不能區分，均呈低信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)；后面及兩側由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌，呈中等信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)。尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質呈“帽子”狀覆蓋在前列腺前部，前列腺前括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質相連，尿道橫紋括約肌前面厚后面薄，后面止于前列腺前括約肌 (圖3)。經精阜近端層面：尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質呈“帽子”狀覆蓋在前列腺前部，尿道后面及兩側為尿道平滑括約肌，肌層較薄，向前與前列腺前纖維肌肉基質相連(圖4)。經精阜層面：前列腺前纖維肌肉基質呈“帽子”狀(較前變小)覆蓋在前列腺前部，尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道。尿道后面及后外側為尿道平滑括約肌，肌層較薄，向前與前列腺前纖維肌肉基質相連(圖5)。經精阜遠端層面：尿道平滑括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質相連；尿道橫紋括約肌呈環狀包繞尿道，于前面較厚，后面較薄(圖6)。經前列腺尖部層面：清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道平滑括約肌向后于會陰中心腱相連。尿道橫紋括約肌呈環狀包繞尿道，于前面及兩側較厚，后面較薄。在T2W1上肛提肌亦能顯示，呈低信號，恥骨后靜脈叢及尿道與肛管之間的軟組織呈高信號(圖7)。經會陰中心健層面：清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，于前面及兩側較厚，后面較薄，向后于會陰中心腱相連。在橫斷面上能清晰測得尿道括約肌厚度(圖8)。

圖1 A.MRI正中矢狀面：膜部尿道肌層長度(短線段)，精阜至會陰膜為尿道橫紋括約肌長度(長線段)；B，C.MRI橫斷面圖像：膜部尿道前壁肌層厚度(線段)，膜部尿道后壁肌層厚度(線段)；A’ 為示意圖：a膀胱，b尿道橫紋括約肌，c前列腺前纖維肌肉基質，d移行帶，e尿道縱行平滑肌，f尿道周圍腺體, g、i前列腺前括約肌，h精阜，j會陰中心腱，k 尿道球部；B’為示意圖 圖2 A.正中矢狀面：a膀胱，b尿道橫紋括約肌，c移行帶，d前列腺前纖維肌肉基質，e尿道的黏膜和黏膜下層，f會陰膜, g前列腺前括約肌，h尿道周圍腺體，i尿道縱行平滑肌，j精阜，k前列腺前括約肌, l會陰中心腱；B.正中矢狀面：a膀胱，b尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質，c移行帶，d尿道橫紋括約肌，e尿道周圍腺體，f前列腺前括約肌, g精阜，h會陰中心腱，i會陰膜，j尿道縱行平滑肌；C為示意圖：a 膀胱，b尿道橫紋括約肌，c前列腺前纖維肌肉基質，d移行帶，e尿道縱行平滑肌，f尿道周圍腺體, g、i前列腺前括約肌，h精阜，j會陰中心腱，k尿道球部 圖3 A.經膀胱頸層面：a移行帶，b前列腺前纖維肌肉基質，c尿道橫紋括約肌，d前列腺前括約肌，e尿道的黏膜和黏膜下層，f尿道縱行平滑肌, g前列腺外周帶；B.經膀胱頸層面：a尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質，b前列腺前括約肌，c尿道周圍腺體,d移行帶；C為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質，b尿道橫紋括約肌，c尿道縱行平滑肌，d前列腺前括約肌，e移行帶，f尿道周圍腺體, g精囊，h直腸 圖4 A.經精阜近端層面：a移行帶，b尿道橫紋括約肌，c前列腺前纖維肌肉基質，d前列腺前括約肌，e尿道的黏膜和黏膜下層，f尿道縱行平滑肌，g前列腺外周帶；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質，b尿道橫紋括約肌，c尿道縱行平滑肌，d前列腺前括約肌，e移行帶，f尿道周圍腺體, g精囊，h直腸 圖5 A. 經精阜層面：a尿道橫紋括約肌，b前列腺前纖維肌肉基質，c前列腺前括約肌，d前列腺外周帶，e精阜；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質， b前列腺前括約肌，c前列腺外周帶，d尿道橫紋括約肌，e精阜,f直腸

2.3 冠狀面影像上MRI表現

經膜部尿道正中層面：在T2W1上可以清楚顯示后尿道結構，由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道括約肌復合體(呈低信號)；尿道橫紋括約肌呈圓錐狀，基底寬，上部窄，向上進入前列腺尖部內側，止于精阜遠側端(圖9)。

圖6 A.經精阜遠端層面：a尿道橫紋括約肌，b前列腺前纖維肌肉基質，c前列腺外周帶，d前列腺前括約肌；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質，b尿道縱行平滑肌，c直腸，d尿道橫紋括約肌，e前列腺前括約肌，f前列腺外周帶 圖7 A.經前列腺尖部層面：a尿道橫紋括約肌，b尿道的黏膜和黏膜下層，c前列腺前括約肌；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質，b尿道縱行平滑肌；c恥骨尿道肌，d肛管，e尿道橫紋括約肌，f前列腺前括約肌，g會陰中心腱 圖8 A.經會陰中心腱層面：a尿道橫紋括約肌，b會陰中心腱，c肛管，d肛提肌；A’為示意圖：a尿道橫紋括約肌，b恥骨尿道肌，c尿道縱行平滑肌，d會陰中心腱，e肛管 圖9 A.經正中冠狀層面：a膀胱，b尿道縱行平滑肌，c移行帶，d尿道橫紋括約肌及前列腺前括約肌，e尿道黏膜和黏膜下層，f尿道橫紋括約肌, g前列腺外周帶；B.經正中冠狀層面：a膀胱，b尿道縱行平滑肌，c前列腺，d尿道橫紋括約肌及前列腺前括約肌，e尿道的黏膜和黏膜下層，f尿道橫紋括約肌；A’為示意圖：a膀胱，b尿道橫紋括約肌，c移行帶，d尿道縱行平滑肌，e前列腺前括約肌，f肛提肌, g精阜，h尿道球部

3 討論

男性尿道括約肌復合體由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成[9]。完整的尿道括約肌復合體具有泌尿、生殖雙重作用，控尿及促進精液順行排出尿道，后尿道以精阜為界可分為2個功能區：①膀胱頸-精阜區(包括精阜)，此區由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌圍繞而成，負責控尿及防止逆行射精；②精阜-會陰膜區(不包括精阜)，此區完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成，主要負責控尿作用[10]。

隨著MRI技術的飛速發展，在評價盆底的組織結構及其病變中顯現出優勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結構[11，12]。我院曾應用MRI對青年男性尿道括約肌復合體進行研究，但目前未有應用MRI對老年男性完整的男性尿道括約肌復合體進行描述，各種族人群男性尿道括約肌復合體完整的MRI影像學資料也有待完善。青年男性尿道括約肌復合體自膀胱頸至會陰膜(尿生殖膈下筋膜)如圓筒狀包繞尿道,隨著前列腺增長，男性尿道括約肌復合體形態不斷在變化，正確描述老年男性尿道括約肌復合體的結構并以此為標準，可為老年男性后尿道處病變診療提供參考證據。

本研究結果表明，自膀胱頸至精阜，尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌)與尿道橫紋括約肌被增生的前列腺壓縮成外科包膜(圖3)。Oelrich[13]認為尿道橫紋括約肌在出生前從膀胱頸至會陰膜為一完整管道，青春期后，后面及側面萎縮，前部肌纖維終生存在。本研究支持Oelrich的觀點，自精阜至會陰膜，尿道橫紋括約肌形成戒指狀的環環繞尿道，于膀胱頸處，前厚后薄，向后止于前列腺前括約肌，于膜部尿道向后止于會陰中心腱。因此，在腹腔鏡前列腺癌根治術和腹腔鏡下膀胱全切除+原位新膀胱術中，應盡量保留足夠長度的尿道橫紋括約肌，最好保留至精阜遠側端，術后能達到良好的控尿效果，避免尿失禁的發生；經尿道前列腺剜除術、經尿道前列腺電切術以及經尿道射精管切開術中，于膀胱頸處須保護此處的尿道橫紋括約肌及平滑肌，確保此處的控尿機能及防止逆行性射精，切除邊界遠端不要超過精阜遠側端，否則易損傷尿道橫紋括約肌，導致術后尿失禁。

目前，各種族人群尿道橫紋括約肌長度的完整數據有待完善[14]，《坎貝爾泌尿外科學》所引男性膜部尿道肌層長度12～50 mm[8]，本研究通過MRI測得68例中國老年男性前列腺增生膜部尿道肌層長度12.23～20.96 mm(平均16.56 mm)，與國外報道結果一致。但國外文獻把研究重點放在膜部尿道肌層長度上，忽略了尿道橫紋括約肌功能性長度，而其正是男性后尿道重建術后尿失禁的危險因素。本研究通過MRI觀察到：自精阜至會陰膜為尿道橫紋括約肌主要控尿功能區，其長度為27.85～30.68 mm(平均28.86 mm)，與膜部尿道肌層長度相差一倍。

對于膜部尿道橫紋括約肌厚度的研究，在MRI圖像上國外學者幾乎未見涉及。Brooks等[15]認為膜部尿道橫紋括約肌的厚度前后大致相等，Myers等[16]、Walsh[17]認為橫紋肌纖維前面均較后面豐富。本研究MRI橫斷面影像顯示：尿道前面橫紋肌纖維均較后面豐富(圖6～10)，橫斷面影像上，膜部尿道前壁肌層厚度為4.28～6.88 mm(平均5.58 mm)，后壁肌層厚度2.16～2.35 mm(平均2.28 mm)。目前,男性膜部尿道肌層厚度與控尿關系的報道很少，在這方面需要更多深入的研究。

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