腹腔鏡下腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻所致巨大腎積水及術后引流方式的研究

習林云 何大維 成彥遐 肖哲思 魏 春 曾玉佩 茍云鵬

(重慶醫科大學附屬兒童醫院泌尿外科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室 兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

自Peters等[1]首次報道兒童經腹腔腹腔鏡腎盂成形術以來，經過數十年的發展，該術式的適用范圍逐漸在擴大，一些較為特殊類型如雙側腎積水[2]、長段狹窄[3]導致腎積水已有文獻報道，目前,腹腔鏡手術逐漸取代開放手術[4～6]。腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)引起的小兒巨大腎積水，因操作空間狹小，術中需要裁減和縫合明顯擴大的腎盂，使腹腔鏡下腎盂成形術難度增大，技術要求高，多數醫療機構仍采用開放式腎盂輸尿管成形術。此外，一些醫生擔心手術時間長，CO2氣腹及麻醉對機體生理影響大于開放手術，對腹腔鏡手術治療UPJO所致巨大腎積水提出異議[7]。我們早期報道經腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術治療小兒UPJO主要為輕～重度腎積水，療效均令人滿意[8～10]。在有良好的腹腔鏡技術和經驗基礎上，我們逐步開展腹腔鏡腎盂成形術治療小兒UPJO引起的巨大腎積水。術后選擇安全、微創的腎盂尿液引流方式目前并沒有統一，較為常用的為內引流和外引流。本文回顧分析2008年4月～2015年5月我科經腹腔入路腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術治療83例小兒巨大腎積水[術中抽吸腎盂尿液量大于患兒24 h尿量,即(年齡-1)×100+400 ml]或入院查體時積水腎臟的內緣達到腹中線、下極超過臍水平線[11，12])的臨床資料，根據術中狹窄段情況選擇內引流或外引流，評估腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術的可行性，同時探討2種引流方式的優缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

83例均在體格檢查時捫及腰腹部包塊，包塊達到或超過腹中線，下極超過臍水平線。左側60例，右側22例，雙側1例，共84側。83例常規行靜脈尿路造影均未顯影，行膀胱鏡逆行尿路造影，其中7例輸尿管插管失敗，結合CTU明確診斷為UPJO引起的巨大腎積水。均無腹腔鏡手術禁忌證。根據術中狹窄段情況選擇引流方式，若狹窄段較長(>2 cm)選擇內引流，其余采用外引流。外引流組(n=35)：35例可捫及腹部包塊，12例伴腰腹部疼痛，4例尿路感染，無肉眼血尿；內引流組(n=48)：48例可捫及腹部包塊，13例伴腰腹部疼痛，4例尿路感染，1例肉眼血尿。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*AP：腎集合系統擴張分離的前后徑(anterior-posterior)

1.2 方法

氣管插管靜脈復合麻醉，置胃管和保留導尿。取45°健側斜臥位，腰部墊高，常規建立氣腹。在臍部12點穿刺放置5 mm觀察鏡trocar，在臍部6點放置一個3 mm或5 mm的操作器械trocar，在劍突至臍部連線中點，放置另一個3 mm或5 mm操作器械trocar。手術操作步驟參照我們前期的報道[8～10]，采取左側經腹腔結腸系膜側，右側經結腸肝曲旁路。切開包塊表面后腹膜，顯露腎盂并剪開0.5 cm小切口，插入吸引器引流管抽吸引流腎盂內尿液(圖1)，游離腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管，從腎下極至腎上極，游離擴張腎盂至腎實質交界處(圖2)。沿腎盂下極、上極及中部，距腎實質邊緣1.5 cm處懸吊腎盂。在腎下極處修剪腎盂預留2～3 cm舌狀瓣備用(圖3)，并沿腎盂外約1.5 cm處切除擴張寬大腎盂(圖4)。切除狹窄段輸尿管至正常處，游離正常輸尿管以遠2～3 cm，將其外側緣縱行剪開1～1.5 cm(圖5)，下極舌狀瓣最低點與遠端剪開的輸尿管最低處側側間斷縫合(圖6)。術中根據狹窄段長度選擇腎盂尿液引流方式。①內引流組：通過吻合口放入雙J管內引流至術后3～4周拔出；②外引流組：經吻合口向輸尿管內放入F6硅膠尿管(輸尿管支架管)，腎盂內放置F8硅膠尿管(腎造瘺管)，外引流至術后7～10 d拔出。連續縫合余下的腎盂(圖7)。腎盂周圍放置F8硅膠引流管，縫合后腹膜(圖8)。

1.3 觀察指標

手術時間(麻醉完成至手術結束)，術后住院時間(出院標準：腎周引流管拔除，術前臨床癥狀消失，復查泌尿系彩超未見特殊異常)，并發癥(參照Clavien分級系統[13，14])，再次手術發生率[再次手術指征為B超檢測術后腎集合系統擴張分離的前后徑(anterior-posterior,AP)值逐漸增加，或AP值無變化但伴有臨床癥狀]。

1.4 療效評價

術后3、6、12、24個月B超檢測術前后AP值變化及腎臟血供，必要時靜脈尿路造影及腎圖，評價積水緩解情況(自定標準：B超隨訪術后AP值與術前比較，AP值降至1.0 cm以下為完全緩解，AP值低于術前為部分緩解，AP值無變化為未緩解)，以及臨床癥狀緩解情況。

1.5 統計學處理

2 結果

83例均在腹腔鏡下順利完成Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術，無中轉開放手術。84側UPJO中，80側腎盂輸尿管連接處狹窄，3側輸尿管高位開口，1側迷走血管壓迫。術中未發生與氣腹有關的并發癥，無腸道及鄰近臟器損傷。術后2例大網膜經臍部穿刺孔脫出，經鎮靜后回納入腹腔治愈。2組手術時間、術中積水量和術后并發癥發生率均無統計學差異(P>0.05)，外引流組術后住院時間明顯短于內引流組(P<0.05)，見表2。

術后18例(21.7%)并發癥，其中14例(16.9%)為Clavien Ⅰ級，4例(4.8%)尿路感染為ClavienⅡ級。外引流組1例拔管后少量尿外滲經持續引流后治愈，內引流組3例尿外滲，經持續引流及堿化尿液后治愈。肉眼血尿經加強止血藥物治療后消失。尿路感染經抗感染治愈。無胃腸動力或機械性梗阻等其他并發癥。

術后隨訪3～24個月，平均16個月。術后3、6、12、24個月外引流組和內引流組分別隨訪33、47例，30、44例，27、32例，12、16例，術后積水均得到緩解(圖9)，無積水加重者；術前腹部包塊、腹痛、血尿及反復尿路感染等臨床癥狀均消失；相同時間點2組AP值無統計學差異(P>0.05)，隨著隨訪時間延長，術后AP值降低。2組術后隨訪情況見表3。

表2 2組術中、術后情況比較

*血尿：術后48 h仍有肉眼血尿；尿路感染：尿常規提示白細胞大于正常值，尿培養結果提示細菌感染

表3 2組術后隨訪情況比較

圖1 插入吸引器引流管抽吸引流腎盂內尿液(箭頭所指為切開腎盂插入吸引器處) 圖2 充分游離擴張的腎盂(箭頭所指為擴張邊緣) 圖3 在腎下極處修剪腎盂，預留舌狀瓣(箭頭所示為舌狀瓣) 圖4切除擴張寬大腎盂(箭頭所指為切除擴張的腎盂) 圖5 切除游離輸尿管，將其外側緣縱形剪開(箭頭所指為輸尿管外側緣切口) 圖6 舌狀瓣最低點與遠端輸尿管最低處側-側吻合(箭頭所指為輸尿管最低處) 圖7 連續縫合腎盂 圖8 縫合后腹膜 圖9 A.1歲男性患兒術前CTU提示巨大腎積水，擴張的腎盂已超過腹中線;B.逆行尿道造影提示巨大腎積水，腎盂輸尿管連接處狹窄;C.術前彩超提示巨大腎積水，未見明顯腎實質;D.術后6個月彩超提示腎積水較術前明顯好轉，可見腎實質

3 討論

自1939年Stirling首次提出巨大腎積水的概念以來，醫學上對于巨大腎積水的定義及其腎功能的評價還沒有統一的標準。有作者認為腹部觸診時腎臟體積接近或超過腹部正中線，或者更準確地以積水腎臟的內緣達到腹中線、下極超過臍水平線者稱巨大腎積水[11，12]。Crooks等[11，12]指出成人腎臟積水量超過1000 ml，或患兒腎臟積水量超過24 h尿量的總和，即積水量(ml)>(年齡-1)×100+400 ml稱為巨大腎積水。

Sarhan等[15]報道開放式腎盂成形術治療41例由UPJO引起的巨大腎積水，平均隨訪34個月(18～84個月)，91%患兒術后腎積水明顯減輕。Baek等[16]報道對25例由UPJO所致巨大腎積水的患兒行開放式腎盂輸尿管成形術，認為離斷式腎盂成形術治療巨大腎積水的遠期手術效果令人滿意。Jindal等[17]首次報道腹腔鏡下腎盂成形術治療1例24歲女性患者由UPJO引起的巨大腎積水，在腹腔鏡下腎盂切開時抽出2.5 L尿液，并在術中行了腎折疊和腎固定術以確保術后引流通暢，取得良好的遠期效果。Nerli等[18]對腹腔鏡下腎盂成形術處理巨大腎積水與非巨大腎積水進行對比，同樣得出腹腔鏡下腎盂成形術治療巨大腎積水是一種安全有效的手術方式，但是該文不足之處在于將分腎功能低于10%的病例排除在外，且樣本量只有8例，相對于本文較少。我們在積累豐富腹腔鏡腎盂輸尿管成形術經驗的基礎上，逐漸開展腹腔鏡腎盂成形術治療小兒UPJO引起的巨大腎積水。

本組術前所測量AP值是超聲下僅為腎盂無回聲區寬度，該數值已不能表示巨大積水的嚴重程度，亦不能通過該數值判斷積水量的多少，為精確、直觀的提供患兒術前影像學資料，所有患兒均行逆行尿道造影或CTU檢查，積水量以術中抽吸腎盂積水量為標準。

本組巨大腎積水未出現因術中手術困難或并發癥所致中轉開放手術。在獲得隨訪的病例中，腎積水AP值均逐漸降低，腎血供較術前豐富，隨著術后時間延長，積水完全緩解比例增加，無再次手術者，手術成功率為100%。因此，腹腔鏡下治療小兒UPJO引起的巨大腎積水是安全、有效的。但同時我們也注意到，巨大腎積水的完全緩解率在術后相同時間和本課題組前期文獻報道的完全緩解率仍偏低[19]。其原因可能為腎實質受壓、萎縮嚴重，恢復較慢，術后2年之后是否會繼續升高需要進一步隨訪。

術后18例(21.7%)并發癥，外引流組、內引流組發生率分別為14.3%、27.1%，且所有并發癥均為ClavienⅠ或Ⅱ級并發癥，都是較輕、容易處理的并發癥[13，14]。內引流組并發癥較高的原因可能與留置雙J管有關，且內引流術后3～4周需要再次麻醉下經膀胱鏡取出雙J管，帶管期間患兒可能出現一系列相關并發癥[20]。外引流組需要做造瘺口，對腎實質造成一定程度損害，術后住院時間明顯長于內引流組(t=7.239,P=0.000)，但巨大腎積水腎實質已非常菲薄，行造瘺口并不困難，我們認為外引流的微創優勢優于內引流。

由于患腎積水較多，張力大，在后腹膜占據較大空間，容易造成操作困難。術中需要采取相應措施增加操作空間和降低手術難度：①術中在腎盂旁小切口經吸引器抽吸引流，能充分引流腎盂內尿液，有效地增加手術操作空間，并能避免腎盂內尿液大量外滲污染腹腔。Harper 等[21]認為腎臟張力降低至25%～50%時，即可增加有效的手術操作空間，腎臟不宜完全減壓，否則影響手術游離腎臟。②在裁減腎盂前，絲線懸吊腎上、中、下極于腹壁，充分利用腹腔空間，并能增加腎盂張力，更易于裁減和縫合。③術中準確尋找到腎下極是手術成功的關鍵，在尋找前應充分游離腎盂輸尿管連接處，在裁減腎盂后，經過腎盂內壁可直接確認腎下極位置。Jindal等[17]報道術中行腎折疊和腎固定術以確保術后引流通暢，本研究2組均未行腎折疊和腎固定，仍能達到良好的手術效果。

因巨大積水腎體積大、手術分離困難，需裁減和縫合巨大的腎盂，使腹腔鏡下治療兒童巨大腎積水難度大，技術要求高。但隨著術者對腹腔鏡技術的熟練掌握，可縮短手術時間。本研究術后隨訪結果顯示腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術治療小兒UPJO引起的巨大腎積水是安全、有效的，遠期療效良好，保留患腎解除梗阻后可充分改善腎功能，同時2種腎盂尿液引流方式無明顯差別，但外引流較內引流有微創優勢，但根據以往本課題組的經驗，長段狹窄我們仍建議采用內引流方式[22]。

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