超聲造影評價肝癌消融療效的價值

王樹松

(山東省青島市黃島區第二人民醫院超聲科，青島 266400)

近幾年來，經皮肝穿刺微波、射頻和激光等局部消融技術日臻成熟，在肝臟腫瘤的治療中越來越受到重視[1]，如何評價消融效果是醫患雙方關注的重點。盡管增強CT(contrast-enhanced CT，CECT)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)發現動脈期有強化，彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)發現腫瘤內血流信號都可診斷消融不全，但選擇哪種方法進行評價更加安全和實用，令患者和臨床醫生頗為困惑。本文通過對2008年5月～2016年10月資料完整的46例60個肝癌微波消融治療1個月CDFI、CEUS與CECT檢查結果進行回顧性比較，探討CEUS在腫瘤消融后療效評價中的臨床價值，為臨床醫師的診斷治療提供幫助。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例60個病灶，男30例，女16例。年齡40～71歲，(54.0±4.4)歲。腫瘤最大直徑24～58 mm，(40.5±17.5)mm。病灶位于左肝外葉12個、內葉9個，右肝前葉23個、后葉16個。均經CT、超聲或MRI等影像學檢查并結合病史和血清腫瘤標志物水平診斷肝癌，患者自愿選擇微波消融治療，消融前均行穿刺活檢并明確診斷，其中原發性肝癌26例31個病灶，轉移性肝癌16例25個病灶(胃癌轉移8例14個病灶，結直腸癌轉移6例9個病灶，肺癌轉移2例2個病灶)，膽管細胞性肝癌4例4個病灶。均于微波消融治療1個月后行CDFI、CEUS及CECT檢查。

微波消融病例選擇標準：①單發腫瘤直徑<50 mm；②多發腫瘤<3個，最大直徑<40 mm；③無血管、膽管等癌栓或肝外轉移；④腫瘤距離肝門部膽總管、左右肝管>5 mm；⑤肝功能Child分級為A、B級，無腹水或有少量腹水。

1.2 方法

使用美國GE公司Voluesion E8彩色多普勒超聲診斷儀并匹配實時超聲造影軟件，C1-5寬頻探頭，頻率2.5～5.0 MHz。超聲造影劑使用Bracco公司生產的注射用六氟化硫微泡(SonoVue，國藥準字J20130045)，用5 ml生理鹽水溶解25 mg造影劑凍干粉并震蕩搖勻備用。先對消融病灶進行常規CDFI檢查，記錄病灶形態、大小、內部回聲和血流情況，確定消融病灶內和邊緣有無血流信號，若未出現血流信號視為陰性，出現血流信號視為腫瘤殘留(圖1)。然后行CEUS，每次抽取2.4 ml造影劑，經肘靜脈快速團注后再推注5 ml生理鹽水沖管，推注造影劑的同時啟動造影程序并錄像保存，仔細觀察動脈相、門脈相、延遲相病灶內部或周邊有無異常增強區，連續觀察時間6 min，若各期均未增強提示為陰性，若動脈期腫瘤內或邊緣增強、實質期腫瘤邊緣提前消退，提示腫瘤殘留(圖2)。造影結束后回放錄像并對消融區形態及造影增強特點進一步分析診斷[2]。CEUS后立刻進行CECT檢查，若消融區域無強化視為陰性，若病灶內或邊緣出現強化則為腫瘤殘留(圖3)。判斷標準：CDFI、CEUS與CECT三項檢查結果均為陰性時診斷為完全滅活，任一檢查結果為陽性時診斷為未完全滅活，對可疑部位進行穿刺活檢，以病理結果為準。

圖1 彩色多普勒超聲(CDFI)顯示消融病灶邊緣殘留腫瘤血流信號(綠箭頭) 圖2 超聲造影(CEUS)顯示消融病灶邊緣殘留腫瘤造影劑聚集(白箭頭)及穿刺引導線 圖3 增強CT(CECT)顯示消融病灶邊緣的殘留腫瘤組織強化(白箭頭)

2 結果

本組60個肝臟病灶消融術后1個月行CDFI、CEUS、CECT檢查，診斷未完全滅活病灶12個。對12個可疑病灶進行穿刺組織活檢證實均為腫瘤殘留。其中CDFI陽性8個(漏診率33.3%，4/12)，CEUS陽性11個(包含CDFI陽性8個)(漏診率8.3%，1/12)，CECT陽性12個(包含CEUS陽性11個)(漏診率0%，0/12)，均無假陽性。

對12個病理證實的腫瘤殘留病灶進行消融治療，繼續隨訪3～24個月，復查CDFI、CEUS和CECT，在消融病灶內均未再現陽性表現。

3 討論

消融技術是通過各種物理或化學方法使腫瘤組織發生不可逆轉細胞變性和壞死，是肝臟腫瘤的局部治療，可以最大限度地保留正常肝臟組織和功能。隨著設備和技術的發展，近幾年肝臟腫瘤的消融已經達到了精確的水平，如何判斷這些微創技術的療效則是衡量治療成敗的關鍵。CECT受人為因素干擾少，是肝臟腫瘤消融療效判斷的“金標準”[3]，但CECT檢查時患者要受到X線輻射，部分患者對造影劑過敏，消融早期不適合CECT檢查，為早期療效評價帶來困難[4]。隨著SonoVue超聲造影劑的出現，CEUS在肝臟腫瘤和外傷診斷方面的應用越來越廣泛，在肝臟腫瘤消融治療方面的應用越來越受到重視[5]。本組結果顯示，CEUS與CECT具有較高的一致性，說明CEUS能夠準確評價肝臟腫瘤消融的療效。

經肘靜脈團注SonoVue進行肝臟造影是一種血池造影，能準確顯示腫瘤內血供情況，且能動態觀察整個灌注的過程。超聲造影劑可作為紅細胞示蹤劑判斷腫瘤消融區的組織活性，消融后的腫瘤組織及瘤內血管受理化因素均發生不可逆的凝固壞死，不存在血液循環，有血流灌注的組織則為活性組織[5]，消融后CEUS增加消融區與周圍未消融區的對比，腫瘤病灶較造影前顯示更加清晰，能夠更加準確地反映腫瘤位置、大小及浸潤范圍[6]，因此CEUS能夠較好地判斷肝臟腫瘤消融的療效。

CDFI能直觀顯示腫瘤的血供情況，但由于受探頭頻率、血流速度、血管與聲束的角度等多種制約，部分病灶不能檢測出血流信號，特別是微小血管的低速血流更難顯示，而肝臟腫瘤特別是肝癌內血管表現為增生紊亂、形態不規則、盤繞、扭曲、拉直、易位、動靜脈短路等惡性特征，消融區腫瘤組織和血管均凝固壞死，即使腫瘤殘留，內部血管也受到不同程度的破壞，殘存血管的血流紊亂，流速較低，因此使用CDFI檢查盡管也能檢出部分殘余腫瘤，但容易漏診。CEUS改善灰階超聲圖像的質量，增加信噪比，通過血管內造影劑可完全顯示腫瘤內的血管分布形態，補償病灶內微小血管低速血流顯示不佳的缺陷，提高殘留腫瘤和復發腫瘤的檢出率。本組12個消融后殘留病灶CDFI僅檢出8個，CEUS則檢出11個，CEUS較CDFI評價腫瘤的消融效果具有明顯的優勢。

與CDFI比較，CEUS能克服腫瘤內血流速度、角度及頻率的影響，準確反映腫瘤的血流灌注情況，明確顯示腫瘤的消融范圍及腫瘤滅活程度，提高消融后殘余腫瘤的檢出率，與此同時，造影時顯示腫瘤內殘存瘤組織明顯增強，可為穿刺活檢和再次消融提供參考和引導。與CECT比較，CEUS殘余腫瘤的檢出率與其相當，但CEUS具有操作簡單，不用過敏試驗且能實時監測的獨特優勢。然而超聲顯示的是病灶的斷面信息，造影時一般固定在某一斷面或者在小范圍內擺動探頭觀察消融瘤區的造影變化，無法對腫瘤整體和瘤體外病灶進行全面判斷，氣體或肋骨的干擾也影響一些特殊區域的病灶顯示，而CECT則是整體掃描、斷層閱片，不遺漏某些斷面的顯像。目前實時三維超聲已經能夠立體實時顯示臟器和病灶，超聲造影與實時三維技術融合，將進一步提高腫瘤消融效果的判斷價值。

綜上所述，CEUS評價肝臟腫瘤消融的價值接近CECT，且操作方法簡單，過程安全無輻射，能精準引導腫瘤殘留病灶的穿刺活檢和局部治療，可作為肝臟腫瘤消融治療后療效判斷的常規方法。

1 沈 強,許 赟,王 能,等.射頻消融治療超過米蘭標準肝細胞肝癌的長期療效研究.中國微創外科雜志,2016,16(9):774-776，794.

2 藍思榮,張淼源,周劍輝.超聲造影在肝臟惡性腫瘤微波消融治療后近期療效評估的應用價值.齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(15):2205-2207.

3 Tsuda M,Majima K,Yamada T,et al.Hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation therapy:dynamic CT evaluation of treatment.Clin Imaging,2001，25(6):409-415.

4 Kisaka Y,Hirooka M,Kumagi T,et al.Usefulness of contrast enhanced ultrasonography with abdominal virtual ultrasonographic assessing therapeutic response in hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation.Liver Int,2006,26(10):1241-1247.

5 周平安,林禮務,薛恩生,等.超聲造影引導肝臟局灶性病變穿刺活檢的臨床應用價值.中國介入影像與治療學,2009,6(2):159-163.

6 肖 彬,王春瑜,曹 陽,等.超聲造影與增強CT評價經皮射頻消融治療肝癌術后近期療效的對比研究.廣西醫學,2015,37(7):931-934.