內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石病的療效分析

禹 雪 王 玲 王丹丹 楊亞兵 馬浚仁 徐 智 侯純升 王立新 凌曉鋒

(北京大學第三醫院普通外科，北京 100191)

肝內膽管結石病的治療一直是膽道外科的熱點和難點。在探索肝內膽管結石的微創治療策略中，內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合內鏡下Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)受到越來越多的重視。日本全國范圍內多中心調查結果表明[1,2]，在肝內膽管結石病多種治療方法中，包括肝切除術、膽總管十二指腸吻合術、膽管切開取石術、肝移植在內的手術治療比例下降，同時，EST等微創治療比例明顯上升，2011年，66.7%的肝內膽管結石病采用包括內鏡、經皮經肝膽道取石、體外碎石在內的非手術方法治療，非手術方法成為一線治療，EST所占比例最多，由1998年0.2%上升至2011年22.7%，手術治療應用于以上治療不徹底的患者。但是臨床實踐中，我們體會肝內膽管結石病的治療策略應根據其自身特點，充分考慮結石的取出、肝臟病變的盡可能清除、膽管狹窄的矯正以及Oddi括約肌結構和功能保留的完整性，從而減少膽管炎復發，提高療效[3～5]。以上幾方面應充分兼顧，任何一方的忽視都會影響治療效果。1993年，我院周孝思教授創立的保留Oddi括約肌的肝膽管成形皮下盲襻埋置術(Oddi sphincter preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma, OSPCHS)較好地解決了以上問題。目前，EST治療肝內膽管結石病仍存在許多爭議。本文回顧2005年1月～2015年12月我院28例接受EST治療的肝內外膽管結石病的臨床資料，隨訪臨床轉歸，以期初步評價EST在肝內膽管結石病的治療作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男10例，女18例。年齡22～91歲，中位年齡67歲。

既往有膽道手術史20例。其中1次膽道手術史13例：因膽囊結石行膽囊切除術7例；因膽囊結石、膽總管結石行膽囊切除、膽總管切開探查、T管引流術4例；因肝內膽管結石行膽管切開取石，肝部分切除術2例。2次膽道手術史4例：3例分別行膽囊切除術、膽管切開取石術；1例第一次行膽囊切除、膽管切開探查取石術，第二次行膽管切開探查取石、肝部分切除術。3次膽道手術史2例，分別行膽囊切除術和膽總管切開探查取石2次。4次膽道手術史1例：第一次行膽囊造瘺術，第二次行膽囊切除、膽管切開取石、右后下段肝葉部分切除，第三、四次行膽管切開探查取石、T管引流術。

僅腹痛發作1例，余27例有急性膽管炎發作，其中發熱伴腹痛14例，發熱伴黃疸9例，Charcot三聯征4例。術前腹部CT、MRCP檢查提示結石分布：左肝合并肝外膽管結石17例，其中Ⅰ級膽管4例，Ⅰ～Ⅱ級膽管5例，Ⅰ～Ⅲ級膽管6例，Ⅲ級以上彌漫分布2例；右肝合并肝外膽管結石5例，其中Ⅰ級膽管1例，Ⅰ～Ⅱ級膽管1例，Ⅰ～Ⅲ級膽管3例；雙側肝內合并肝外膽管結石6例，其中Ⅰ級膽管2例，Ⅰ～Ⅱ級膽管1例，Ⅰ～Ⅲ級膽管3例。膽總管內單發結石15例，2枚結石2例，>2枚結石11例；結石最大徑<1 cm 10例，1～2 cm 16例，>2 cm 2例。伴膽管狹窄10例，其中左肝內膽管狹窄8例，右肝內膽管狹窄1例，雙側肝內膽管狹窄1例。

病例選擇標準：急性膽管炎無法控制，為緊急解除梗阻、控制感染而行EST；既往行手術治療，拒絕進一步外科手術，要求行EST取石；一般狀況差，無法耐受手術，為改善全身狀況行EST。

1.2 治療方法

28例均行EST，采用電子十二指腸鏡和高頻發生器，以及切開刀、取石網籃、取石球囊導管、機械碎石器和取碎一體網籃等。先行ERCP，證實膽管結石后行EST，乳頭切開刀行膽管乳頭切開，長0.5～1.5 cm，沿導絲置入取石網籃和機械碎石網籃等取石，對于遠端肝內膽管置入取石球囊導管，反復拖拉取石。行內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。術后根據鼻膽管造影明確有無結石殘留。出現膽管炎或腹痛時，根據病情選擇手術治療或再次進行EST取石。

2 結果

接受EST 1次11例，2次12例，3次4例，4次1例。肝內外膽管結石完全取凈8例，包括左肝Ⅰ級膽管2例，左肝Ⅰ～Ⅱ級膽管3例，左肝Ⅰ～Ⅲ級膽管1例，右肝Ⅰ～Ⅱ級膽管1例，雙側Ⅰ級膽管1例。其中4例EST治療前已接受膽管切開取石術，2例接受肝部分切除術，余2例經2次EST后結石取凈。殘余結石20例(71.4%)。合并肝內、外膽管狹窄10例中，2例放置膽道支架(此2例EST后均再次發作膽管炎)。

經門診復查或電話隨訪，隨訪時間3～129個月，中位時間38.5月。結果見圖1。EST取石后膽管炎癥狀消失3例(2例EST治療前行肝部分切除術，1例EST治療前行膽管切開探查取石術)，25例復發膽管炎(25/28，89.3%)，在EST術后1～6個月內發作17例，12～17個月內發作5例，28、36、77個月各發作1例。13例EST后因急性膽管炎發作難以忍受接受開腹手術，其中肝部分切除、膽管切開探查取石術3例，膽管切開探查、T管引流術5例，OSPCHS術4例，膽管切開探查取石、膽管空腸Roux-en-Y吻合1例。其中1例80歲患者行3次開腹膽道手術后行EST，因雙側膽管殘留結石、膽管炎復發再次接受開腹膽管切開取石術，術后因十二指腸漏死亡；1例間斷腹部不適；1例死于其他疾病(骨盆骨折)；余10例無不適。全組治療后18例無膽管炎發作，膽管炎復發5例，腹部不適1例，死亡4例(其中3例死于其他疾病)。

圖1 28例肝內外膽管結石EST治療后臨床轉歸(n為病例數)

3 討論

肝內膽管結石病的治療原則是“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防止復發”。關于EST治療肝內膽管結石病的適應證尚無統一標準。以往認為合并肝內膽管結石是EST的禁忌證，但對于全身狀況差、無法耐受全麻手術者，EST確實提供了微創的取石方法，可解除梗阻，控制感染，改善肝功能。膽管的寬度和結石的直徑并不絕對影響EST取石的效果，對于結石遠端由于梗阻導致膽管擴張，同時結石嵌頓不完全者，若導絲可伸至結石遠端，則通過取石網籃或球囊可取出Ⅲ級甚至更遠端的膽管結石。因此，對于不伴膽管狹窄或經球囊擴張能解除狹窄者，EST可取盡結石。對于肝內多發結石分布廣泛、合并病變肝臟萎縮和纖維化、膽道狹窄不能有效處理者，EST治療是禁忌證，因為EST破壞括約肌的抗反流功能，將導致反復、嚴重的膽管炎發作，此時應遵循黃志強院士提出的肝內膽管結石病的治療原則，強調去除病灶，進行手術治療切除病變部分。目前國際上尚無關于EST治療的統一規范的適應證與禁忌證，這也是亟待解決的問題。

Cheon等[6]回顧性分析韓國236例肝內膽管結石病，其中20.8%行EST，38.1%行肝切除術，41.1%行經皮經肝膽道鏡取石術(percutaneous transhapatic cholangioscopic lithotripsy,PTCSL)。EST組結石清除率最低，為57.1%，肝切除組為83.3%，PTCSL組為63.9%。多因素分析表明，結石分布于雙側膽管、膽管狹窄、EST治療方式為結石殘留的危險因素。因此，Cheon等建議對于結石僅位于一側，合并膽管狹窄，肝葉萎縮，可疑合并癌變者，行肝切除術；年齡>80歲，肝功能失代償、手術風險大或拒絕手術者考慮PTCSL或EST取石。Tan等[7]報道EST治療肝內膽管結石病的結石清除率僅為67.4%(31/46)，明顯低于腹腔鏡肝切除術[94.6%(35/37)]、腹腔鏡膽管切開取石術[82.9%(34/41)]，多因素分析顯示結石殘余、膽管狹窄、Oddi括約肌功能異常、ERCP/EST是膽管炎復發的獨立危險因素。本組EST治療肝內膽管結石殘石率為71.4%(20/28)，內鏡下難以取凈肝內各級分支膽管內的全部結石，尤其對于合并膽管狹窄者，會有不同程度結石殘留，而殘留結石正是膽管炎復發的重要原因之一。傳統手術治療可以通過切除有病變的肝臟，并結合術中B超及膽道鏡發現并清除肝內殘余結石，大大降低殘石率[8]。同時，EST對于矯正膽管狹窄效果不佳。在EST治療過程中，利用球囊可以使狹窄的膽管擴張，以利于結石取出，但擴張效果是暫時性的，失去球囊的支撐作用，膽管便再度恢復狹窄[9]。此外，EST過程中還可利用膽道支架支撐狹窄的膽管以使其擴張，達到解除膽道梗阻和引流膽汁的目的，但隨著置入時間的延長，出現支架變形或組織增生等，膽管出現再發狹窄，需要及時更換支架。本組10例伴肝內外膽管狹窄者中8例未得到矯正，僅有2例EST術中置入膽道支架，但此2例均因膽管炎再次發作行EST取石，再次EST治療后仍間斷腹痛、發熱。肝內膽管結石的治療并不單純是取石，OSPCHS在保留Oddi括約肌功能的前提下，實現了去除病灶，取盡結石，同時解除膽管狹窄，并為結石復發預留了局麻下操作的取石通道，獲得了良好的臨床療效[10,11]。此外，有研究表明，膽管癌的發生與Oddi括約肌功能喪失關系密切[12,13]。反流的腸內容物、細菌污染的膽汁、膽道感染均可引起膽管上皮炎癥，長期反復的炎癥刺激有可能誘發膽管上皮癌變，因此，臨床診療中一定要注意保護Oddi括約肌的功能，嚴格把握EST的指征[5,14]。

本組3例經EST治療后無膽管炎復發，此3例中2例已行肝部分切除術，1例既往行膽管切開探查取石術。在膽管炎復發后多次經EST治療后無癥狀的患者中，5例既往行肝部分切除或膽道探查取石術，2例二次EST后隨訪8、16個月無不適。提示在肝內病變徹底清除，無膽管狹窄的情況下，EST后膽汁反流未導致膽管炎復發，因此肝內病灶是根本，Oddi括約肌功能受損導致的膽汁反流是膽管炎

復發的誘因。但是，由于目前尚無一種方法能完美解決肝內膽管結石病的所有問題，對于狹窄未解除、肝內病灶未處理者，保留Oddi括約肌的功能具有重要意義。凌曉鋒[15]和王立新[16]等根據我院行開腹及內鏡下Oddi括約肌切開成形術及肝膽管-空腸吻合術的經驗認為，保留Oddi括約肌的功能對于肝內膽管結石的治療和預后都十分重要，所以我們不主張采用EST作為肝內膽管結石病的決定性治療手段。但是對于多次膽道手術、年老體弱的患者，EST也不失為姑息治療的手段。本組1例年老體弱病人曾經行3次開放膽道手術，EST后再次接受手術治療，出現十二指腸漏并發癥而死亡。我們反思此病例，如果未選擇手術治療而繼續用EST作為姑息治療，可能會延長生命。

綜上，EST治療肝內膽管結石病的殘余結石率高，膽管炎復發率高，對膽管狹窄矯正率低，因此不宜作為肝內膽管結石病的主要治療手段。肝內膽管結石病的治療應重視保護Oddi括約肌的功能。

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